朱建文 范白燕

电视胸腔镜在食管癌手术治疗中的现状与展望

朱建文 范白燕

电视胸腔镜(VATS)食管癌手术经过近20年的发展，已经成为一种受到各界广泛认可的治疗食管癌术式。本文通过对其应用的现状与发展进行归纳，探讨3-VATS电视胸腔镜食管癌手术的临床应用前景。

食管癌；电视胸腔镜；胸部手术

食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，给民众的健康带来了严重的危害。中国食管癌发病率及死亡人数均超出了世界一半以上，全球最高[1]。食管癌高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、江西、甘肃和安徽[2]。我国医疗水平地区差异较大，加上大多数国人对疾病的认识及重视程度还不够，造成了早期诊断难度大，确诊时大多数患者已进入临床中晚期，为此中国食管癌的防治任重道远。当前外科手术以其所具有的根治性和无生物抵抗性等突出优点，仍被公认为治疗食管癌的首选和主要的治疗方法。然而食管癌根治性手术，是一个高风险的手术[3]。传统的开胸手术给患者的心理和生理都带来了巨大的创伤。电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出现为食管癌手术开启了微创时代之门。

VATS手术为代表的胸部微创手术，是自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命[4-5]。自1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首次开展VATS食管癌手术以来，经过20多年的发展，VATS已成为受到各界广泛认可的治疗食管癌术式。本文就食管癌VATS治疗现状综述如下。

1 VATS的概念

VATS按照成像模式的不同又分为2D-VATS和3D-VATS。2D-VATS指的是二维成像系统下的VATS手术，3D-VATS指的是三维成像系统下的VATS手术。

2 2D-VATS发展

胸腔镜手术于20世纪90年代初兴起，历经了百余年的发展。据可查资料记载，最早的胸腔镜手术是1910年瑞典医生Jacobaeus用来治疗空洞型肺结核，并于10年后在著名的杂志Surgery和Gynecology and Obstetecs上发表文章介绍他的胸腔镜技术，使得该技术在当时得到了广泛的发展。后来由于有效的抗结核药链霉素的发明，结核病发病和治疗得到根本的改善，胸腔镜的发展一度受到了阻滞。然而随着电视内镜技术的发展，1987年法国Philipe Mouret医生用电视腹腔镜成功实施了胆囊切除术。打开了微创外科(minimally invasive surgery，MIS)的先河。在此推动下，VATS手术在进入90年代也获得迅速发展，1991年Nathanson和Lewis分别报告了VATS手术治疗肺大泡和恶性胸水，这是现代VATS手术的开端。1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首先开展了VATS食管癌切除术，并获得了成功；自此，VATS食管癌切除术进入了飞速发展的20年。我国开展VATS相对比较晚，但在广大胸外科医生的共同努力下，1993年开始在国内应用，1994年有了第一篇文献报道，并于1996年由曲家骐等[6]率先报道了VATS食管癌的手术切除，之后陆续有多个中心开展VATS食管癌切除术[7-11]。查阅相关文献资料，这一时期开展的VATS食管癌切除中所使用的VATS均基于2D模式下，即2D-VATS。

作者单位：361001 武警厦门疗养院

3 2D-VATS食管癌切除的疗效

2D-VATS食管癌切除的可行性与安全性得到国内外大量文献报道的证实。目前，大家比较一致的看法是2D-VATS食管癌切除首先是安全可行的，其次在减少创伤、术中失血量、术后并发症和淋巴结清扫方面具有优势。首先，在对患者生理和心理的打击方面，2D-VATS取得了优异的成绩，相关的研究[12-16]证明了2D-VATS下，对机体打击小，术中出血少，反应性和应激性轻，术后疼痛减轻，术后恢复快，具有美观效果等。其次，淋巴结清扫的彻底与否是检验食管癌根治术是否成功的一个重要指标。胸腔的淋巴结清扫包括左右喉返神经旁、食管旁、隆突下和上纵隔(包括前、后纵隔)[17]。

一些报道中提到腔镜使得手术中医生获得了更好的视野，利于淋巴结清扫[18-19]。对于淋巴结清扫的效果相关的文献报道给予了充分的肯定[20-21]。再次，在并发症的研究上，有报道[22-23]认为腔镜组在减少围手术期的并发症具有一定的优势。但同时也有报道[24]指出在吻合口瘘的发生率腔镜组较开放手术稍多，但这通常是在早期2D-VATS食管癌切除中出现的报道。原因可能是由于一项新的手术实施于临床的初期，经验累积不足导致的。这也是在文献中经常提到的学习曲线的问题。任何一项新兴的技术在应用的初期，都不可避免的要走一些弯路。而作为操作者，都需要一定的时间去适应这些新的技术。最后，生存率是直接反映食管癌疗效的一项重要指标。越来越多的学者认为2D-VATS食管癌切除术获得了较好的近期效果，在生存率上与传统开胸手术下食管癌切除的生存率无差异，作为一种手术方法是可选的。随着技术的不断发展和完善，VATS食管癌切除术将有望获得比常规手术更高的生存率[25]。这也得到了Lazzarino等[26]的证实。他们通过统计1996—2008年英国的食管癌患者接受VATS微创手术后的生存情况，并与同期的行开放性手术患者的生存情况进行比较，得出了2D-VATS术后1年生存率更高的结论。

4 3D-VATS的发展

由于食管特殊的生理位置，加上在胸腔镜2D模式下，术者操作过程中看到的是二维平面图像，缺乏一定的深度感知[27-28]，使得2D-VATS食管癌切除术具有相当高的技术难度，对术者的技术经验要求相对比较高[29]。这在一定程度上限制了2D-VATS食管癌切除术的进一步开展。为了寻求改良方案，人们把视线转向了3D模式下的VATS。早在1991年的时候，第一代3D腔镜系统就应用到了动物实验上[30]。1992年进入临床，应用于胆囊切除术。由于技术原因，当时的3D系统下医师需佩戴沉重的头套式显示器来实现3D效果[31]。另外，该系统还存在诸如：放大倍数随距离变化而改变、有效立体范围小、图像暗分辨率低、术者易出现眩晕、视疲劳、恶心等不足的地方，严重影响了3D腔镜系统在临床上的应用[32]。但随着科技进步以及3D显示系统的不断发展，特别是2000年7月11日美国食品和药物管理局(FDA)批准达芬奇(Da vinci)手术机器人系统应用于临床，独特的3D视野再次引起了外科医生的兴趣。机器人手术在欧美等发达国家在十几年的发展中已趋完善、成熟，我国北京、上海、广州等一线发达城市的高级医疗单位也陆续开展了机器人手术，并对其优势进行了报道。然而机器人手术费用昂贵，我国现阶段尚未纳入医保范畴，对于普通患者而言巨大的经济负担是难以接受的，纵使将其纳入医保范畴，全额报销，也会对国家造成严重的负担[33-34]。在此大背景下3D腔镜系统应运而生，此时的3D腔镜系统已全面升级至二代，它通过两个独立的摄像系统采集不同视角的图像，在高清显示器上成像，医师只需佩戴3D偏光眼镜即可获得立体视觉[35]。Tanagho等[36]总结了近20年来的对3D腔镜系统的相关实验研究，得出了第一代快门式3D腔镜下，3D系统与2D系统未见明显差异，但随着3D系统的发展、偏振式3D腔镜的出现，3D腔镜系统的准确性、快速性以及舒适性的优势便得到凸显的结论。Votanopoulos等[37]、Kong等[38]、Storz等[39]对比研究3D与2D腹腔镜系统下完成腹腔镜临床技能的情况，证实3D腹腔镜系统能提供更精确的空间定位，更快捷的操作以及更短的学习曲线。在临床应用上，Birkett等[40]首次报道了第一代3D腹腔镜系统的应用，他们在该系统下进行的50例胃肠手术中包含了3D腹腔镜下胆囊切除术、3D腹腔镜下腹股沟疝修补术、3D腹腔镜下右半结肠切除术、3D腹腔镜下胃底折叠术、3D腹腔镜下Heller术等。但由于使用的是快门式3D眼镜，加上当时高清显示器还未出现，极易造成术者的视觉疲劳，带来极大的不舒适感。到了2012年Buchs等[41]尝试了二代3D腹腔镜的运用，他们分别进行了1台腹腔探查术与1台胆囊切除术，并表示全新的3D腹腔镜可以提供一个舒适的3D操作环境，并不会导致视疲劳。之后，3D腔镜系统被陆续应用到疝气修补术、结直肠切除术、子宫切除术以及泌尿、心胸等外科手术中，并陆续在多个国家相继应用[42]。我国自2012年开始，继上海瑞金医院、北京协和医院之后多家医院也先后开展了3D腔镜手术。姚健等[43]在2013年首次报道了18例运用3D腹腔镜进行的手术。同年，李汉忠教授等[44]和黄建教授[45]也报道了3D腹腔镜手术，他们高度认可了3D腹腔镜的优势，认为其可提高手术安全性、精确性和稳定性。之后，我国3D腹腔镜的文献报如雨后春笋，不断出现。在此刺激下，3D模式下的VATS也得到了蓬勃发展，2013年至今国内多个中心已经成功开展了3D模式下的VATS手术，获得了满意的效果。2014年4月，于修义等[46]首次报道了3D-VATS肺占位病变切除术，在成功实施了4例肺占位性病变手术后，他们认为在3D系统下进行手术，操作者具有三维视野，成像立体高清，操作动作精准的优势，并期待更多的病例积累，以显示3D-VATS的优越性；同年8月，尹荣等[47]报道了3D高清胸腔镜在肺外科手术中的应用，他们应用3D高清胸腔镜行肺叶切除66例(包括支气管袖状切除2例、肺血管成形术2例)、肺段切除5例、肺楔形切除15例。全部手术顺利完成，他们的体会是：在3D高清胸腔镜下，由于具有立体感，手术时更精准，操作更容易，对胸腔镜初学者大有裨益，不需经过长时间特殊训练，即可掌握最重要的空间定位技能，可大大缩短学习曲线。同年10月侯予龙等[48]报道了3D腔镜在食管癌手术治疗中的应用，在成功实施6例手术后，他们认为：3D-VATS系统显示器显示的是立体图像，具有良好的景深，病灶显示更清晰；手眼协调难度下降；可缩短学习曲线；术中不起雾，术野清晰；整体手术时间缩短。在临床外科手术、观摩教学中具有特别优势。可能由于胸部手术风险较大、技术要求较高，加上开展时间比较短的原因，目前，见诸国内文献报道的3D-VATS手术仅有上述3篇，仍需要更多的研究报道，以证实3D-VATS的优越性。

综上所述，在3D-VATS出现之前，食管癌外科手术诊疗经历了传统的开放式手术以及目前常见的2D-VATS微创手术。而3D-VATS结合了两者的优势：首先克服了2D-VATS下术者对深度感的缺失，呈现出了传统手术的立体视觉、层次感，使手术更精准、更安全。其次，3D-VATS与2D-VATS相比，并未增加任何多余的费用。相信随着科学技术的前进，3D-VATS将会成为未来食管癌切除的主流。2012年Khoshabeh等[49]报道了多视点裸眼3D腔镜系统，也预示胸腔镜手术必将进入3D时代。我们加强对3D-VATS技术的学习和研究，为即将到来的3D时代做好准备。

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A fter nearly 20 years of development，video-assisted thoracoscope surgery has become a w idely recognized aid in the treatment of esophageal cancer.This article summarized its present situation and the development to explore the clinical application of 3D-video-assisted thoracoscope surgery in esophagus cancer.

Esophageal Cancer；Video-Assisted Thoracoscope；Thoracic operation

2017-03-02)

1005-619X(2017)10-1038-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.011