1.河北省秦皇岛市第一医院CT室

2.河北省秦皇岛市海港医院CT室(河北 秦皇岛 066000)

赵 波1 刘永利1 李京京2

256层低剂量CT对细支气管肺泡癌的诊断价值*

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赵 波1刘永利1李京京2

目的回顾性分析细支气管肺泡癌的低剂量CT表现，旨在提高细支气管肺泡癌的诊断水平。方法收集经手术病理证实为BAC病例31例，分析其低剂量CT上的表现。评价指标包括：病灶形态、边缘、内部密度等特征以及有无淋巴结肿大等；同时记录单次扫描的辐射剂量，并对图像质量进行主观评分。结果所有病灶均表现为磨玻璃密度(GGO)结节，96.7%边界清晰，分叶征、毛刺征及空泡征的发生率分别为93.5%、57%及54.8%，均无肺门纵隔淋巴结转移。低剂量CT的平均辐射剂量为(1.29±0.16)mSv，图像质量均能满足临床诊断要求。结论BAC具有特征性的CT表现；低剂量CT在保证图像质量的前提下，有效降低辐射剂量，对BAC的诊断具有重要价值。

腺癌，细支气管肺泡；体层摄影术，X线计算机；辐射剂量

细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是肺腺癌的一种亚型，具有特殊的临床病理及影像表现。细支气管肺泡癌CT图像上表现为局灶性磨玻璃密度病灶(focal ground glass opacity，fGGO)，一直都是肺癌诊断及鉴别诊断的难点。现回顾性分析细支气管肺泡癌31例，均应用飞利浦256层CT行低剂量胸部扫描，探讨其低剂量CT表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集我院2014年8月至2016年3月间的31例孤立型细支气管肺泡癌病例。其中，男17例，女14例；患者年龄区间为42～68岁。患者症状咳嗽2例，咳血3例，没有呼吸系统症状而经体检发现者26例。所有病例均经手术病理证实。

1.2 CT扫描技术采用Philips Brilliance 256层CT行胸部低剂量CT扫描。扫描参数为120kV，50mAs，准直128×0.625mm，螺距1，转速0.5s/Rot，扫描层厚5mm。扫描结束后应用iDose4-5水平进行迭代重建，重建层厚lmm。扫描中患者呼吸配合良好，所有图像均无运动伪影。同时记录CT扫描机显示的每名患者的CT容积剂量指数(CTDIvol)和剂量长度乘积(DLP)，计算出单次扫描的有效剂量(ED)。

1.3 图像分析由两名主治以上的影像诊断医师共同阅片并达成一致意见。分析内容包括：病灶的种类、部位、大小、内部结构、边界及周围肺野情况。病灶分为单纯磨玻璃密度和混合性磨玻璃密度两种，单纯性磨玻璃密度的诊断标准是边界清楚的均匀半透明密度影，混合性磨玻璃密度的诊断标准是磨玻璃病灶内部密度不均匀，可见点条状不规则实变影。同时对低剂量扫描的BAC的图像质量进行主观评分。评分标准分为5个等级[1]：1分：差，图像模糊，组织对比差，完全无法满足临床诊断要求；2分：较差，不能满足诊断要求；3分：一般，尚能满足诊断要求；4分，良好，能满足诊断要求；5分，优，图像质量好，组织对比清晰，内部结构边缘锐利，完全能满足诊断要求。≥3分的图像被认为可以满足临床要求。

2 结 果

2.1 磨玻璃密度影分类所有病例均表现为局灶性磨玻璃密度结节，其中单纯性磨玻璃密度病灶8例；混合磨玻璃密度病灶23例，且混合磨玻璃密度病灶内实性成分所占的比例均＜30%。

2.2 CT征象病灶边界清晰30例(96.7%)，边界模糊1例(3.2%)；分叶征29例 (93.5%)；毛刺征27例(87%)；空泡征或囊状阴影17例(54.8%)；充气支气管8例25.8%)；血管集束征26例(83.9%)，胸膜凹陷21例(67.7%)，肺门及纵隔淋巴结肿大0例(图1-4)。

图1 右肺上叶单纯磨玻璃密度结节，边界清晰，周边可见深分叶及细短毛刺。图2 左肺上叶混合磨玻璃密度结节，实性成分所占比例较小，内可见空泡。 图4 右肺上叶混合磨玻璃密度结节，大部为实性密度，术后病理证实为含有BAC成分的腺癌，而非BAC。

2.3 主观图像质量图像质量评分见表1。如表所示：应用256层CT联合iDose 4迭代重建进行低剂量胸部扫描，图像质量评分均在3分以上，且大部评分为5分，能完全满足临床诊断要求。

表1 低剂量胸部CT图像质量主观评分

2.4 有效剂量本组病例平均有效剂量为(1.29±0.16)mSv。

3 讨 论

腺癌是非小细胞肺癌(NSCLC)的主要病理组织类型，可分为多个亚型，BAC是其中一个重要亚型。1999年WHO分类标准对BAC进行了新的、严格的定义，即单纯上皮性生长，且没有基质、肺膜或血管的侵犯，这一定义被2004年WHO沿用至今[2]。因而病理学上有“BAC”和“含有BAC成分的混合型腺癌”之分。

依据BAC的定义，以BAC成分为主局灶性磨玻璃密度结节须排除浸润才能诊断为BAC；而原先诊断为弥漫型BAC的患者，由于浸润明显，无法手术切除，故不能诊断为BAC。另外，BAC的病理诊断不应以活检或细胞学检查为准，BAC的确诊要依据完整手术切除标本以排除浸润性癌[3]。因此，本研究入组病例均由手术病理证实。

BAC常位于肺野外围，局灶性GGO结节为其特征。局灶性GGO的病理学改变是由于肺泡内气体减少、细胞数量相对增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分充填等因素所致。病灶内可含或不含实性成分，实性成分可能是肺泡塌陷或纤维增生所致，且实性成分的多少与病变分期及预后有关[4]。实性成分越多，病灶越具有侵袭性，恶性程度也越高，病灶为含有BAC成分的混合型腺癌的几率就越大。因此BAC混合磨玻璃病灶内实性成分所占的比例较低，本组病例混合磨玻璃密度病灶中实性成分所占的比例均＜30%。

BAC具有周围型肺癌的特征影像学表现，深分叶、细短毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征及充气支气管征出现几率较高[5]。肿瘤生长的不均衡性导致分叶征的出现；肿瘤细胞沿间质浸润形成毛刺征；肿瘤内纤维成分收缩形成血管集束征；肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，未完全破坏侵蚀支气管，使肿瘤内小气道未完全闭塞、甚至扩张，形成的残留含气支气管是空泡征和充气支气管征的病理基础。本组病例几乎所有病灶均可见深分叶，而空泡征出现几率较文献报道的比例低，真正的病理基础有待进一步组织学确认。

需要与BAC的鉴别诊断主要包括不典型性腺瘤样增生(AAH)以及含BAC成分的混合性腺癌。BAC的平均直径大于AAH，毛刺、分叶征更多见，病灶内常可见充气支气管征。而AAH一般表现为单纯磨玻璃密度，分叶、毛刺少见。结合磨玻璃病灶内实性成分所占的比例和病灶的生长方式等，BAC与混合性腺癌是可以鉴别的。细支气管肺泡癌多表现为单纯磨玻璃密度或含少量实性成分的混合磨玻璃密度。而腺癌多表现为混合性磨玻璃密度，且实性成分所占的比例较高，一般＞30%。另外倍增时间长是BAC的特点。一般认为， BAC其倍增时间往往大于1年，而腺癌的倍增时间往往小于1年[6]。

本研究应用256层CT联合iDose4迭代重建进行BAC的胸部低剂量扫描，所有病例的图像质量均能满足诊断需求，且平均有效剂量约(1.29±0.16)mSv，较常规单次胸部CT扫描剂量(5.1～11.1 mSv)明显降低[7]。表明iDose4迭代重建低剂量CT扫描可以在保证图像质量的前提下有效降低辐射剂量。

总之，BAC多在3cm以下，多位于肺野外围，边界清晰，CT表现为单纯的GGO结节，或含有少量实性成分的混合磨玻璃密度结节；大部病灶可见分叶征、毛刺征，无肺门纵隔淋巴结转移。BAC的早期诊断中，临床信息对诊断帮助有限，CT的形态学特征更具诊断意义。低剂量CT在保证图像质量的前提下，有效降低辐射剂量，对BAC的诊断具有重要价值。

[1]钟朝辉,贺文,陈疆红.迭代重建技术(iDose4)在肺部低剂量筛查中的应用[J].中国医学影像技术,2012,28(12):2248-2251．

[2]Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. Pathology and genetics: tumours of the lung, pleura,thymus and heart [J].Lyon,2004,9:873-879.

[3]赵倩,蔡祖龙,赵绍宏,等.细支气管肺泡癌的CT征象分析[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(3):164-166．

[4]张善华,王和平,王善军,等.肺部局灶性磨玻璃影的CT诊断[J].医学影像学杂志,2012,22(8):1329-1332.

[5]Inoue D,Gobara H,Hiraki T,et al.CT fluoroscopy-guided cutting needle biopsy of focal pure ground-glass opacity lung lesions:diagnostic yield in 83 lesions[J].Eur J Radiol,2012,81(2):354-359.

[6]Aoki T, Nakata H, Watanabe H, et al. Evolution of Peripheral Lung Adenocarcinomas: CT Findings Correlated with Histology and Tumor Doubling Time[J].AJR,2000,174(3):763-768.

[7] Fujii K, Aoyama T, Koyama S, et a1. Comparative evaluation of organ and effective doses for paediatric patients with those for adults in chest and abdominal CT examinations[J]. Br J Radiol,2007,80(956):657-667.

(本文编辑:郭吉敏)

Diagnostic Value of Low Dose CT in BAC*

ZHAO Bo, LIU Yong-li, LI Jing-jing． Department of CT, the First Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066000, Hebei Province, China

ObjectiveTo develop the diagnostic level of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) by analyzing low dose CT presentations of BAC．Methods31 cases of BAC confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed． Evaluated findings included the characteristics of lesions morphous, contours and density, lymphadenopathy were also assessed．ResultsAll of the cases presented GGO nodules． 96．7% of them showed well-defined margin． The rate of lobulated shape, spicule sign and gascontaining space were 93．5%, 57%, 54．8%, respectively and lymphadenopathy in none of these BAC． The image quality of low dose CT were acceptable in the clinical diagnosis． The average ED was (1．29±0．16)mSv．ConclusionBAC had CT features with characteristic． Low dose CT could maintain or improve image quality on chest CT while reducing radiation dose effectively, and had great value in diagnosis of BAC．

Adenocarcinoma, Bronchiolo-alveolar; Tomography, X-ray Computed; Radiation Dose

R734.2

A

秦皇岛市市级科技计划项目，项目编号201502A121

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.019

2016-12-05

赵 波