杨霞 郭军 董蔚 陈韵岱

医师能力培养

关于心内科实习生临床带教工作的体会及思考

杨霞 郭军 董蔚 陈韵岱

临床带教；实习生；心内科

医学生的临床实习是其由学生向医生角色转变的重要环节，效果的好坏在一定程度上决定了医学生在医学道路上的发展前途。在整个医学教育过程中，实习起到承前启后的重要作用，既是学校理论教育的总结和结束，又是医生职业生涯的开始。实习生此时要将基础理论与临床实践相结合，并在实践中得到全面训练和提升，无论是职业价值观，还是职业知识与技能都将得到大幅度提升。

心内科是内科教学中的重点科室，诊疗新技术较多，危重患者多，疾病具有突发性、易变性等特点，再加上心电图的掌握困难，实习时间短，以及就医现状等因素，使得医学生在心内科实习期学习压力大，任务重，稍有不慎，甚至可能影响实习生的心理状态。作为实习生的临床带教老师，如何在有限的实习时间内让实习生能有更多的机会参与临床工作、培养临床技能、达到临床实习应有的效果，是一个值得思考和总结的问题。

1 目前现状及存在的问题

1.1 对临床实习重要性及必要性的认识不够 这个问题包括实习生本人及带教老师两个方面对实习过程的不重视。首先，由于目前医疗环境及就业的压力，部分实习医生分配到医院时即表示“要准备继续考取研究生”或者“要花费精力找工作”，因此对临床实习投入的精力受到限制，甚至存在“逃班”和擅自回教室复习功课的现象。另外，社会舆论使得部分实习生对自己的职业选择产生怀疑，萌生了改变职业的想法，实习的热情下降。

另外一方面，由于心内科疾病种类繁多，危重患者多，紧急情况“层出不穷”，使心内科临床带教老师在临床工作中承受的压力较大，甚至有“教学生还不如自己干的想法”。同时，由于带教老师还要从事科研及教学等其他工作，因此在实习医生培训过程中，各种工作压力导致带教老师的积极性低，难免出现重安排而轻培训的现象，从而难以保证培训质量。

1.2 缺乏科学的带教方法，临床技能和操作能力培训不够 临床实习的带教老师均为临床医生，部分缺乏对教学工作的科学方法及科学认识。许多医院目前尚未建立临床教学的导师制度，缺乏对带教老师的规范化培训，在一定程度上限制了临床实习的效果和效率。

心内科对临床技能和操作要求很高，临床基本技能及操作是每位实习生必备的专业素质，基础理论知识和技能一直是对实习生考核的重要内容。但由于种种因素的限制，使临床技能的带教受到限制。主要原因有以下几方面：①过分依赖于医疗仪器的检查结果，没有加强基本技能训练，对基本的体格检查、物理诊断方法不重视。②受目前医疗环境限制，实习大环境的恶化，多项政策法规（如执业医师法、医疗事故处理条例等）的相继颁布实施，对医院行医诊疗程序及资质等都作了十分明确的规定。但是，对于医学生的临床实习没有明确的法律保障和保护。特别是在医疗事故处理条例实施后，医院、医生、患者三方面的过度自我保护，限制了医学生的实践机会。医学生实习期间的教育逐渐处于真空化、边缘化的境地。

1.3 部分医院教学管理存在制度缺陷 部分医院在教学激励机制和管理等方面存在一定程度的限制，不能与现阶段的医疗环境相适应。在医院运行过程中，强调各项医疗指标的完成情况，将临床工作作为考核工作量的指标，对带教老师对教学工作的贡献重视程度不够，造成部分临床医师产生“医疗是效益，教学是奉献”的重临床、轻教学思想，教学意识淡薄，为人师表的自豪感、责任感降低；另外，临床医师的双重身份，决定了该群体任务的繁重性、管理的复杂性。只带不教，敷衍了事是有些带教者内心的真实想法。

2 实践及对策

2.1 加强实习生的职业教育 当前，我国医疗体制正在进行大刀阔斧的改革，随着各种政策、法律法规的颁布实施，患者的法律意识和自我保护意识不断增强，改革过程中的种种问题也逐渐浮出水面。医患矛盾、就业压力等新闻冲击实习医生的心灵，使得他们对于实习的重视程度及临床学习的主观能动性明显下降，因此，对实习医生加强职业道德教育是实习顺利完成的首要环节[1]。建议安排专人负责实习生的思想政治工作，教导医德医风、医患关系处理、人际交往等内容，并可安排相应内容的讲座、讨论会等，以多种形式深化实习生对医师应具备的思想政治内容的理解，提高其思想政治水平，增强医师的职业荣誉感及使命感。

2.2 加强对心内科临床实习的重视程度 要使实习医生认识到，一名优秀的临床医师必须具备丰富的理论知识和高水平的临床实践技能，而大学最后一年的实习过程可以充分使实践技能得到提高。而且，心内科的知识尤为重要，在培训期间学生规范化地完成心脏的体格检查；正确使用心电图机，会阅读心电图；在患者心跳骤停的紧急情况下，会运用CPR抢救；能合理和正确地使用除颤仪，为以后的从医生涯打下坚实的基础[2]。

2.3 转变管理模式，强化老师的带教意识 心内科临床工作繁忙，带教老师的工作压力较大，存在带教意识差的情况。医院应强化带教老师的带教意识，重视教学工作，建立带教导师制度，强化导师的责任感，并对带教老师给予一定的考核及奖励政策，增强带教的积极性和责任感。

带教老师应不断提高自身素质，树立以人为本的思想，在实际临床工作中坚持以身立教、德识统一。带教老师良好的人文修养作用可以通过医疗行为、医患关系等具体地体现出来，在传授医学知识的同时，传承良好的医德医风，尤其培养学生仁者的爱心和智者的慧心。在带教过程中，老师可以针对临床工作中遇到的实例，加以引导、探讨反思，不仅要帮助他们直面当前的医疗现状，更应该激发他们的责任感和进取心，树立以解除患者疾苦为己任的人道主义的职业理想，同时使学生充分认识到全面系统的临床实习可能是一生中仅有的机会，是人生难得的一段阅历，任何其他形式的学习都替代不了，更应珍惜[3]。

2.4 采用科学的教学方法，强化临床培训

2.4.1 制订教学目标，合理安排教学内容 临床实习一般在心内科轮转时间为3个月，实习医生仅需要对心内科的常见病、多发病有一定程度的熟悉和了解，而且很多实习生以后并不从事心内科工作，心内科的学习是为了以后初步处理心血管疾病特别是急危重症情况提供基本专业知识。针对这一情况，将高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等医学基本知识和阅读心电图作为学员必须初步掌握的内容，掌握每种疾病的基本知识和概念，了解诊断及鉴别诊断，对学科前沿的诊疗指南和进展有一定的了解，做到“全面认识心内科疾病的概况”。

2.4.2 采用科学的教学方法 在有限时间内让实习生全面了解心内科疾病，掌握一定的临床操作方法，需要充分发挥学生的主观能动性，调动他们学习的积极性，因此采用科学的教学方法非常重要。首先，带教教师应该思考如何激发学生的学习兴趣，为此应该根据教学内容灵活运用多种教学方法调动学员的学习积极性，保证带教效果。常用的教学方法有：以问题为先导的PBL（problem-based learning）教学法、团体协作为载体的TBL（taskbased learning）教学法及以案例为基础的 CBL（case-basedlearning）教学法[4]。另外，随着循证医学（evidence-based medicine，EBM）的发展，目前的学术指南更新，学科前沿发展越来越依赖于循证医学，EBM教学法的应用也逐步引起重视。

PBL教学方法适用于心电图的教学中，很多学生感到心电图很高深，学习枯燥，学习效率低，在临床教学实践中运用这种方法可以激发规培生的学习兴趣，提高学习效率。TBL教学方法则适用于涉及多学科的临床疑难病例讨论中，使实习生更深刻地了解全科知识及其重要性[5]。CBL教学法及EBM教学法可用于心内科临床教学查房中，能有效提高学生的临床分析能力。教学中带教老师应严格按照教学目标筛选病例，并将多种教学方法有机结合，完成一系列的教学内容[6]。

此外，可适当采用激励教学法，就是在教学实践过程中，给予适时适量的激励，可在实习过程进行优秀实习生、优秀病例书写、规范查体等评选活动，充分调动学生的进取意识及主动学习的积极性，提高学生的学习兴趣，增强对所学知识的掌握程度，才能得到患者的赞扬，提高对医生职业的热爱程度。

在实际的临床带教过程中，采用科学的教学方法，弥补目前临床技能和操作能力培训不足的现状，保证实习学生既了解理论知识，又能够熟悉临床的实际病例，完成学生到临床医生的过渡。

总体而言，临床实习阶段是实习医生理论结合实践的关键时期，是培养高素质医学人才的关键。临床实习带教水平不仅影响着临床毕业生的质量，而且直接反映了医院的教学水平，因此提高实习教学水平是医院乃至高校迫切需要思考的重要问题。医院应切实做好实习生的实习教学工作，完善现有的实习带教体制机制，尝试新的带教模式，将教与学紧密结合，切实提高临床实习生的实践技能、临床思维和综合素养。每个临床医学生都要经历实习阶段，珍惜实习机会，以患者为中心和出发点，为日后成为一名合格的临床医生夯实基础。

［1］闵旻，雷红，熊世熙.心内科住院医师规范化培训中存在的问题与对策.中国医学教育技术，2016，30：106-108.

［2］朱文华，方力争，戴红蕾，等.全科住院医师规范化培训多维度考核评估的探索.中华医院管理杂志，2014，30：231-233.

［3］周雪坤.加强医院实习生思想政治教育工作的认识.医学教学，2016，16：152.

［4］李勇，冯建启.心内科临床实习带教模式的创新.中国校医，2016，30：83-84.

［5］李文清，郝献芳，陆颍.心内科激励教学模式探讨.中国医药科学，2016，5：58-61.

［6］胡建华，李华波，陈世健.循证医学教学法在心内科临床实习带教中的应用.医学理论与实践，2014，27：411-412.

Experience and consideration of clinical practice teaching for interns in cardiology

Clinical practice；Interns；Cardiology

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.023

R197.323.6

B

1672-5301（2017）11-1048-03

100853 北京市，解放军总医院心内科

董蔚，E-mail：301dongw@sina.com

2017-05-07）