于文心 马刚 朱佳芳 王天佑 陈怡洁 林晓曦

755 nm翠绿宝石激光在葡萄酒色斑中的治疗进展

于文心 马刚 朱佳芳 王天佑 陈怡洁 林晓曦

脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）至今仍是葡萄酒色斑治疗的主要方法。然而，绝大多数患者在多次染料激光治疗后，仍无法完全清除病灶，这类“脉冲染料激光治疗抵抗的葡萄酒色斑（PDL-resistant PWS）”是临床需要解决的难题。研究提出，提高PWS疗效的方式，包括光动力治疗、应用组织穿透性更深的激光、联合血管生长抑制药物等。长脉冲755 nm翠绿宝石激光相比595 nm脉冲染料激光，其组织穿透性更深，黑色素吸收更少，并有更高的激光能量。我们对长脉冲755 nm翠绿宝石激光在葡萄酒色斑中的治疗进展进行综述。

翠绿宝石激光葡萄酒色斑疗效

葡萄酒色斑（Port Wine Stain，PWS）又名鲜红斑痣，是一种先天性皮肤毛细血管或微静脉发育畸形（Capillary malformation，CM）。发病率为0.3%～0.5%[1]，无明显的性别差异及家族遗传性，可分布于身体的任何部位，但大多（70%～80%）PWS患者病灶位于头面部及颈部。PWS没有自发消退迹象，在婴幼儿期通常表现为平坦的粉红色或红色斑块，随着年龄的增长，病灶等比例增大，颜色常逐渐加深，从深红色至暗红紫色或紫色。多数患者随着年龄增长可出现病灶的逐渐增厚、结节生成及相应区域软组织或骨骼的肥大畸形，严重影响患者身心健康[2-4]。

脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）至今仍是PWS治疗的主要方法[5]。然而，绝大多数患者在多次染料激光治疗后，仍无法完全清除病灶[6]，我们称这类PWS残余病灶为“脉冲染料激光治疗抵抗的葡萄酒色斑（PDL-resistant PWS）”，这类难治性病灶也是目前临床需要解决的难题。研究提出的提高PWS疗效的方式，包括光动力治疗、应用组织穿透性更深的激光、联合血管生长抑制药物治疗等[7]。长脉冲755 nm翠绿宝石激光相比595 nm脉冲染料激光，其组织穿透性更深，黑色素吸收更少，并有更高的激光能量。我们针对长脉冲755 nm翠绿宝石激光在PWS中的治疗进行阐述。

1 PWS在PDL治疗后无法完全清除病灶甚至无效[8]

激光的穿透深度不足，PDL激光难以到达深部真皮的毛细血管病灶；激光诱导的热传导不足，从集中位于血红蛋白发色团到较大管径的毛细血管壁的加热不足，血管未受到不可逆性的破坏，导致后续自身的修复和再生；血管容积不足，细小管腔（＜20 μm）内血红蛋白无法吸收到足够的激光热量来达到血管壁破坏；激光能量不足以达到毛细血管壁的不可逆性损伤。

2 长脉冲755 nm翠绿宝石激光（Alexandrite laser）

翠绿宝石激光能发射755 nm激光，穿透深度较红宝石激光深，在真皮中积蓄的能量较表皮中更高，因而深肤色患者表皮损伤的风险减少，临床上常用于脱毛，也可用于血管疾病的治疗，被认为对“PDL-resistant PWS”进行治疗是安全有效的。由于其组织穿透深度相比PDL增加50%～75%，在血液中穿透深度足以凝固2 mm深的血管，可以针对更深血管病灶进行治疗[9]。

3 长脉冲755 nm翠绿宝石激光治疗PWS的研究进展

Li等[10]进行了长脉冲595 nm脉冲染料激光和长脉冲755 nm翠绿宝石激光对PWS治疗的疗效及安全性比较，11位患者的病灶区分别选取两个部位，分别进行595 nm脉冲染料激光（model V-beam；Candela Corporation，USA；7 mm光斑大小，13～15 J/cm2，3 ms脉宽）及755nm翠绿宝石激光治疗（model Gentle Lase；Candela Corporation USA；8 mm光斑大小，35～50 J/cm2，3 ms脉宽），结果示平均LPPDL治疗区红斑指数为（22.4±11.2），而平均LPPAL治疗区红斑指数为（20.6± 7.53），相比于术前平均病灶区红斑指数（26.5±9.9）均有明显改善，但两者无明显统计学差异，提示两种治疗方法都具有显著疗效。2例PDL及3例PAL治疗区出现色素沉着；1例PAL治疗区出现色素脱失，两种治疗区皆未出现瘢痕。研究认为，长脉冲755 nm激光对于增厚型、紫色PWS病灶具有较佳疗效，而595 nm脉冲染料激光对于平坦型、粉红色PWS可获得较佳疗效。755 nm翠绿宝石激光可更特异性地被脱氧血红蛋白吸收，具有更深穿透力的波长，更高的能量，这可能是增厚、紫色PWS病灶具有更佳疗效的原因。

Izikson等[11]回顾研究3例增厚PWS及17例PDL治疗抵抗的PWS患者，患者均接受755 nm翠绿宝石激光或联合PDL治疗（755 nm，3 ms脉宽，8～12 mm光斑大小，动态冷却系统40～60 ms+40 ms延迟，能量35～100 J/cm2，最常用60～85 J/cm2）。经过3～10次治疗，3例增厚PWS在应用755 nm联合595 nm PDL治疗后皆获显著改善；对于PDL治疗抵抗的PWS，应用755 nm联合595 nm PDL治疗或单独755 nm治疗，其中12例患者获得中度改善，3例患者轻度改善，2例患者无明显改善。最常见的并发症为术后10～14 d内的疼痛、水肿、水泡、结痂、紫癜，2例患者出现少量浅表增生瘢痕。认为755 nm翠绿宝石激光对于儿童或成人增厚病灶或PDL治疗抵抗的PWS皆为有效治疗方式，并发症少且可预测。对于这类组织穿透深度深的激光需要特别注意使用的能量，以达到临床反应阈值为治疗终点，以防止严重的并发症。

Tierney等[12]通过前瞻性研究，对PDL治疗无效的PWS进行翠绿宝石激光治疗。8例PDL治疗无效的成人PWS接受755 nm翠绿宝石激光治疗（3 ms脉宽，8～12 mm光斑大小，40～60 J/cm2辐射能量，动态冷却系统60 ms/40 ms延迟），每位患者接受2～4次治疗，治疗间隔6～8周。8位患者在平均8.8年内接受了25.9次的PDL治疗，在本研究中接受翠绿宝石激光治疗2～4次（平均2.6次），术后2个月随访，病灶获得明显改善。认为PDL治疗无效的PWS患者，采用755 nm翠绿宝石激光治疗，可以获得疗效提升，但是由于潜在的并发症风险较高，需要注意治疗指征以及术后即刻治疗反应。

755 nm翠绿宝石激光作为难治性PWS的选择方案，其理想的激光参数尚未明确。Carlsen等[13]对翠绿宝石激光的脉宽选择及其PWS病灶清除率进行了临床性相关分析。16例（14例有PDL治疗史）PWS患者进行翠绿宝石激光治疗，其中4例深红PWS、5例紫色PWS、7例增厚PWS，每位患者其病灶划分为临近的4个治疗区域，分别进行随机755 nm激光搭配不同脉宽治疗：3、5、10 ms脉宽（8 mm光斑大小，动态冷却60 ms/40 ms延迟），以及一个不接受治疗的空白对照区。所有干预区采用能有效达到紫癜反应的最低能量，术前、治疗即刻、术后6～8周进行标准摄像，临床PWS清除率及激光相关的副反应通过临床照片进行视觉评估分析。结果显示，翠绿宝石激光搭配3、5、10 ms脉宽区相比未治疗区获得显著改善，且3 ms疗效优于5 ms及10 ms。其中增厚PWS获得最好疗效，71%患者获得＞50%的病灶清除率；紫色PWS中，40%患者获得＞50%的病灶清除率；深红色PWS中，25%患者获得＞50%的病灶清除率。8个（17%）区域出现色素沉着的萎缩性瘢痕，副反应更常发生于5 ms（4例）及10 ms（3例）的术区，相比3 ms（1例）术区。总体来说，755 nm搭配3 ms脉宽的治疗可获得较理想的外观改善，其中增厚PWS的疗效最好。

Grillo等[14]以长脉冲755 nm翠绿宝石激光治疗21例增厚、深色、PDL治疗无效的PWS患者，每位患者接受3次治疗（3 ms脉宽，10 mm光斑大小，35～55 J/cm2，动态冷却系统50 ms/30 ms延迟，治疗间隔2个月），结果表明长脉冲翠绿宝石激光能有效治疗PDL治疗抵抗的深色PWS。

4 并发症[15]

常见的并发症有疼痛、水肿、水泡、结痂、紫癜、色素改变和瘢痕等。755 nm为近红外光光源，具有更深的组织穿透性，在深部真皮层较难有可视化的激光诱导反应。因此，针对755 nm激光，应观察术后即刻的治疗终点反应，并作为能量阈值，以避免严重皮肤损伤，对并发症的预防至关重要。另外，由于755 nm激光有毛囊黑色素吸收靶点，需注意术区的毛囊破坏（脱毛）作用。

5 术后即刻终点反应[15]

第一个治疗终点是即刻的深红斑或短暂紫癜，随后转化为组织红斑及水肿。第二个治疗终点是治疗即刻的轻微灰色，立即消失，随后出现深红斑或微弱的紫癜，但不产生明显紫癜反应。第一和第二种治疗终点不是最优的反应，代表治疗能量不足。第三个治疗终点为术区变为短暂灰色，后逐渐出现持久的明显紫癜反应。这是理想的治疗终点。初期的灰色反映了激光诱导的血管内的凝固作用，导致皮肤血液灌注不足，而深紫癜反映了随后的微血管出血。第四个治疗终点是出现一个持久铜灰色，这是一个不适当的治疗终点，提示过度治疗，可能导致真皮层烧伤产生瘢痕。

6 总结

755 nm翠绿宝石激光的波长穿透深度更深，可作用于更深层的病灶血管，已被证明能有效地治疗增厚结节型及PDL治疗抵抗的深色PWS，并且可联合脉冲染料激光治疗，取得满意疗效。

755 nm翠绿宝石激光的治疗效果已被归因于以下几个因素：①755 nm的波长段正好落在治疗窗口，与黄色激光光源相比，更少被黑色素吸收，使755 nm光源更好地穿透到深部组织。②755 nm波长更易特异性地被还原血红蛋白吸收（相比于氧合血红蛋白），可优先破坏小静脉，即PWS脉管系统（相比于小动脉）。值得注意的是，由于深层组织渗透以及血红蛋白吸收下降，因而需要使用更高能量的长波长激光，增加了色素变化或瘢痕形成等副反应发生的风险。因此，在使用翠绿宝石激光治疗时，应密切观察即刻术后反应，当治疗处皮肤出现浅灰蓝色，几分钟内慢慢出现更深的紫癜反应时为最佳治疗终点，即最适当的有效能量阈值。如能确切掌握能量及即刻反应，755 nm翠绿宝石激光对于PDL治疗无效的增厚型及深色PWS的治疗是有效且安全的。

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755 nm Alexandrite Laser in the Treatment of Port-Wine StainYU Wenxin,MA Gang,ZHU Jiafang,WANG Tianyou,

CHENG Yijie,LIN Xiaoxi．Laser Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Alexandrite laser;Port-wine stain;Efficacy

R732.2

B

1673-0364（2017）02-0118-03

2016年10月23日；

2016年12月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.018

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科激光中心。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

【Summary】Pulsed dye laser(pulsed dye laser,PDL)is still the gold standard to the treatment of port-wine stain(PWS), however,few PWS are lightened completely with PDL.PDL-resistant PWS exist in cutaneous laser practice and constitute a difficult management problem.Nowadays,factors that have resulted in the high degree of therapeutic recalcitrance are identified,and some experimental strategies are addressed,such as：photodynamic therapy,the laser application with deeply penetration,angiogenesis inhibitors,etc.The 755 nm alexandrite laser,compared to 595 nm pulsed dye laser,have deeper penetrating of organization,less melanin absorption,higher laser energy.In this paper,the 755 nm alexandrite laser for the treatment of port-wine stains was reviewed.