山东省潍坊医学院管理学院（261053）

范海平 尹文强△ 于倩倩 陈钟鸣 贾海艺 崔雪丹 管 晖 郑骥飞 朱丽丽

基于系统动力学分析基本药物制度实施对社区卫生机构服务功能的影响*

山东省潍坊医学院管理学院（261053）

范海平 尹文强△于倩倩 陈钟鸣 贾海艺 崔雪丹 管 晖 郑骥飞 朱丽丽

目的探究基本药物制度实施对山东省社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服务功能产生的影响并提出对策建议。方法运用系统动力学方法，在分析基本药物制度实施与社区服务功能的因果关系的基础上，构建流图并进行模拟，预测未来发展趋势。结果基本药物制度实施后，社区基本医疗服务功能相对弱化，公共卫生服务相对增强。结论政府应充分发挥调控作用，完善基本药物制度以减少其对社区基本医疗服务的冲击，保证社区基本医疗与公共卫生双网底功能的实现。

基本药物制度 社区卫生服务功能 系统动力学

《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发［2013］14号）指出，在巩固基本药物制度，深化基层医疗卫生机构各方面综合改革的同时，要加强基层医疗卫生服务体系建设，明确基层医疗卫生机构基本功能，筑牢基层医疗卫生服务网底［1］。社区卫生服务（community health service，CHS）是新型城市医疗卫生服务体系的基础，在维护人民健康、提高卫生服务公平性和优化卫生资源配置等方面具有重要作用［2］。经实际调研发现，基本药物制度的实施使CHS机构面临新的机遇和挑战。本研究运用系统动力学相关理论方法，探究基本药物制度实施对CHS机构基本医疗和公共卫生服务产生的影响，并提出针对性建议，为进一步提升城市基层医疗卫生服务能力、推动基层卫生服务体系建设提供一定借鉴。

资料与方法

1．资料来源

以2011年基本药物制度在山东省全覆盖为背景，采用多阶段分层随机抽样的方法，按照经济发展水平好、中、差和各地市CHS机构实际设置情况，对A、B、C3个城市共22所CHS机构进行定量与定性资料收集，主要包括2008-2012年基本药物制度实施前后样本机构的基本情况、财务收支、人力资源及服务开展状况等，并对样本机构内的医生、患者和辖区居民进行问卷调查和定性访谈。

2．方法

系统动力学（system dynamics，SD）是一种以反馈控制理论为基础，采用定性与定量结合，系统综合推理的方法［3］。与其他预测方法相比，系统动力学模型不仅突破了其他计量经济学方法依赖样本数据、只适合于短期发展研究的局限，而且在仿真模拟现实系统的同时，可以通过调整其中的某个变量数值水平来观察系统的变化动态，从而评价该变量对于系统发展的影响［4］。

本研究借助Excel和SPSS 19．0对数据进行处理和分析，并使用系统动力学软件Vensim PLE构建模型及进行模型模拟。

模型与方程构建

1．模型构建

通过对定性与定量资料分析可知，基本药物制度实施对CHS机构服务功能的影响主要包含1个正反馈环和3个负反馈环。正反馈环指基本药物制度实施后，政府为平衡基本医疗收入所带来的亏损而增加对社区的财政补贴（即“零差率”补贴），以维持CHS机构的正常运营。第一个负反馈环是基本药物制度中的“最低价中标”政策导致中标企业大多数为中小型企业，利益最大化原则迫使生产商降低了对药品质量的要求，药品质量下降导致服务质量下降，从而使基本医疗服务量降低；第二个负反馈环指基本药物制度实施后，药品种类受限导致就诊患者只能去药店或大医院购药，CHS机构医疗服务量下降，基本医疗服务功能弱化；第三个负反馈环是医疗服务功能弱化导致其药品收入减少，医疗总收入降低，致使CHS机构将工作精力投入到政府财政补助较为充足的公共卫生服务工作中，阻碍了基本药物制度的顺利推行（图1）。

图1 基本药物制度实施与社区服务功能的因果关系

2．建立原因树结构图及系统流图

（1）选择变量

通过查阅相关文献和对样本CHS机构的定量与定性调查可知，合理且有效分流患者是衡量CHS功能的重要方面［2］，基本药物制度对CHS机构服务功能的影响主要通过财政补贴、药品种类、药品质量、药品收入等方面。因此，本研究选取能直接反映社区病人流向的社区诊疗人数为因变量，药品收入额、医疗总收入、住院人数、公共卫生服务量（人次数）等为自变量，构成基本药物制度实施影响CHS功能的主要变量，药品质量指标主要通过定性资料分析得出。结合上述因果假设，对选取的各变量指标进行关系梳理，运用系统动力学建模技术，筛选出模型的重要变量，共40个，主要变量包括流位变量、流率变量、辅助变量和常量（表1）。

表1 基本药物制度对CHS机构服务功能影响的变量构成

（2）确定主要函数关系

依据上述筛选变量确定主要函数关系，以5个流位变量为基础共建立31个方程。建立过程以诊疗人数所涉及方程为例做如下说明：

①实施后诊疗人数变化率

由于诊疗人数是反映CHS机构的基本医疗服务能力的重要指标，所以同时受影响基本医疗服务能力的“零差率”补助、药品种数、公共卫生服务量等各因素影响。故其公式为：

诊疗人数变化率＝（实施后诊疗人数－实施前诊疗人数）/实施前诊疗人数ד零差率”补助对诊疗人数的影响因子×药品种数对诊疗人数的影响因子×公共卫生服务量对诊疗人数的影响因子

②实施后诊疗人数变化量

诊疗人数变化量＝上一年诊疗人数×实施后诊疗人数变化率

③诊疗人数

诊疗人数＝INTEG（上一年诊疗人数＋诊疗人数变化量，31884）

（3）构建原因树结构图及系统流图

①原因树结构图

依据上述函数关系，基本药物制度对CHS机构基本医疗服务功能影响的原因树结构图见图2。

图2 基本药物制度实施对基本医疗影响的原因树结构图

基本药物制度对CHS机构公共卫生服务功能的影响主要为其影响基本医疗而产生间接影响。进一步确定基本药物制度实施对公共卫生服务功能影响的原因树结构图见图3。

图3 基本药物制度实施对公共卫生服务影响的原因树结构图

②流图

以上述因果回路假设为基础，对相关变量进行分析，运用系统动力学建模技术，筛选出模型的重要变量并确定主要函数关系，构建基本药物制度实施对CHS功能产生影响的系统流图（图4），以便通过基本药物制度实施前后已知年的数据轨迹预测未来发展趋势［5－6］。

图4 基本药物制度背景下CHS功能模型流图

3．模型检验

Vensim软件可以检测所构建模型的量纲一致性。结合专业知识，在定性与定量分析的基础上，对基本药物制度背景下，CHS机构服务功能流图进行直观检验与运行检验，主要包括对基本设置（因果关系及变量选择）、方程量纲和运行结果的检验。检验显示，模型的每个方程中，量纲与计算一致。

结 果

1．CHS机构诊疗人数趋势模拟

借用Vensim软件，探索基本药物制度背景下，2008－2020年CHS机构诊疗人数变化情况。对零差率和药品种数对诊疗人数的影响进行调整，变化趋势如图5所示，分析显示，降低零差率和药品种数对诊疗人数的影响后，CHS机构诊疗人数较调整前下降，但依旧处于增加状态，只是增加幅度减小。因此，基本药物制度的实施对CHS机构门诊量产生一定影响。

图5 2008－2020年CHS机构诊疗人数变化趋势图

2．CHS机构公共卫生服务趋势模拟

借用Vensim软件，探索2008－2020年基本药物制度背景下CHS机构公共卫生服务情况。根据因果关系假设，医疗总收入的减少导致机构基本医疗服务功能弱化，转向公共卫生服务，变化趋势如图6所示，从趋势图可以看出，公共卫生服务量一直处于增长状态。对医疗总收入对公共卫生服务量的影响因子进行调整，上调医疗总收入对公共卫生服务量的影响因子后，CHS机构公共卫生服务量增加。因此，医疗总收入对CHS机构公共卫生服务功能的影响较大。

图6 2008－2020年CHS机构公共卫生服务变化趋势图

讨论与建议

综上所述，本文通过运用系统动力学方法预测CHS机构的诊疗人数和公共卫生服务量变化情况发现，由于基本药物制度实施，CHS机构逐渐向公共卫生服务倾斜，与“社区基本医疗为主，基本医疗与公共卫生平衡发展”的要求存在较大差距，故借鉴相关专业知识分析其影响并提出对策十分必要。

1．诊疗人数增长加大CHS机构基本医疗服务压力

结合定量和定性访谈结果可知，基本药物制度实行“零差率”政策，导致CHS机构的药品收入明显下降，实施前后药品收入减少率为36．7%，而且医疗总收入较实施前降低。药品收入对医疗总收入的影响因子为0．659，可见药品收入的减少对医疗总收入的减少产生了较大影响。上述模型模拟分析显示，基本药物制度实施后CHS机构的诊疗人数呈较为平稳的增加趋势，可见“零差率”政策所带来的价格优惠释放了卫生服务需求。但有的社区医生表示：“基本药物制度实施后，由于药品便宜了而且加之医保的作用就诊患者增加，但我们开的药只能是基本药物目录内药品，种类太少，有的质量还不好，患者抱怨，我们收入也减少了，大家积极性不高，太累。”因此，基本药物目录的限制以及药品供应不足、配送不及时等问题导致可用药品种数减少，而政府对CHS机构的“零差率”补助较为微弱，无形中增加了CHS机构的基本医疗负担，导致CHS机构基本医疗服务功能弱化，医疗收入降低。

2．基本医疗服务弱化促使公共卫生服务增长

分析显示，基本药物制度实施后公共卫生服务量呈增长趋势，由系统动力学分析可知，未来年增加趋势更为明显。个人深度访谈中有负责人表示，CHS机构的基本公共卫生服务收益由上级相关部门按照服务人口和考核成绩发放，获益较易；而基本医疗工作量增加与医疗收入较低形成较大反差，导致CHS机构将注意力较多转向公共卫生服务，公共卫生服务量增加。但也有管理者反映，CHS机构片面发展公共卫生并不正常。目前条件下，公共卫生的落实需耗费大量的人力、物力和财力，担任此项工作的医务人员被动多于主动，尤其一些城乡结合部，老百姓对公共卫生的配合度并不高，工作难度较大，作为医院还是应该以看好病为主。因此，公共卫生服务的增长对CHS机构的人力提出了新的要求，侧重于发展公共卫生并非CHS机构良性的发展趋势，要实现初级卫生保健的任务，仍需要发挥社区“六位一体”的服务功能。

3．适当扩展基本药物目录，完善药品供应体系具有较大意义

实施前后药品种数对药品收入的影响因子为0．580，结合个人深度访谈可知，由于基本药物目录限制且存在药品供应不及时甚至短缺的现象，妇女、儿童及慢性病药品限制尤为严重，无法满足就诊患者需求，导致医生处方药品种数减少，医生工作积极性降低，而且“最低价中标”原则导致生产药品的中标企业基本为中小型生产企业，药品质量下降，影响CHS机构基本医疗服务质量和服务水平。应适当扩展基本药物目录，调整药品生产供应体系，从而保证药品供应，改善药品质量，满足群众用药需求，提升CHS机构的基本医疗水平。

4．充分发挥政府调控，平衡CHS机构双网底具有重大作用

结合定量与定性访谈可知，政府对CHS机构的投入并未与当前财政状况同步增长，存在明显不足。因此，政府应根据实际情况适时调整政策，完善基本药物政策对CHS机构发展意义重大。政府应立足于当前CHS机构的生存发展现状，改变不合理的投入方式，完善补偿机制，在增加对CHS机构的投入力度的同时，平衡基本医疗服务与公共卫生服务投入水平，鼓励基本医疗发展，保证CHS机构以基本医疗为主，基本医疗与公共卫生服务平衡发展，实现“小病在社区，大病在医院”的就医格局。总之，基本药物制度实施后，CHS的管理制度和政策措施、补偿机制、自身运营等方面都发生了变化，通过管理者访谈可知，机构负责人对该项政策的认可和支持并未达到预期效果。CHS机构作为群众健康的“守门人”，其服务功能的实现直接影响到居民享受医疗服务的可及性与公平性，政府宏观调控和补偿机制的完善对CHS健康可持续发展具有重要的意义。

［1］国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见．http：//news．xinhuanet．com/politics/2013-02/20/c_114743537．htm．

［2］李丽清，周小军，李钟捷．基于粗糙集的城市CHS功能评价研究．中国全科医学，2014，17（1）：11-15．

［3］王其藩．系统动力学．上海：上海财经大学出版社，2009．

［4］李丽清，卢祖洵．应用系统动力学仿真方法预测CHS的发展趋势．中华医院管理杂志，2014，30（4）：261-264．

［5］贾仁安，丁荣华．系统动力学：反馈动态性复杂分析．北京：高等教育出版社，2002：113-143．

［6］周绿林，金枫，詹长春，等．基本药物制度实施对基层医疗机构补偿机制的影响研究——基于系统动力学分析．中国卫生经济，2013，32（10）：21-23．

［7］杜川．阿坝州大骨节病区病情动态仿真．中国卫生统计，2014，31（4）：703-706．

（责任编辑：郭海强）

Analysis on the Service Function of Community Healthy Service Centers Influenced by Implementation of Essential Medicine System：Based on System Dynamics

Fan Haiping，Yin Wenqiang，Yu Qianqian，et al
（School of Management，Weifang Medical University（261053），Weifang）

ObjectiveTo probe the influence on basic medical service and to public health of Community Healthy Service Centers by implementation of essential medicine system and put forward countermeasure and suggestion．MethodsU-sing system dynamics method，on the basis of analyzing the causal relationship between implementation of Essential Medicine System and Community Healthy Service function，building a flow diagram and doing simulation to predict the future development trend．ResultsThe basic medical service of community has weakened and public health service has strengthened relatively after essential medicine system implemented．ConclusionThe government should play fully regulative role，and improve the basic medicine system to reduce the impact of the basic medical service of the community，in order to ensure the realization of function of double the population on basic medical and public health of community．

Essential medicine system；Community health services function；System dynam ics

国家自然科学基金（71173158）；教育部“新世纪优秀人才支持计划”资助项目（NCET-11-1032）

△通信作者：尹文强，E-mail：yinwq1969＠126．com