崔凯+马爱霞

摘 要：[目的]关注四种一线二膦酸盐类药物——阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸治疗绝经后骨质疏松症的疗效以及药物经济学相关研究进展情况。[方法]查阅近年来国内外相关文献，对二膦酸盐类药物治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效和药物经济学研究进展进行归纳和总结。[结论]国内外研究学者普遍认为二膦酸盐类药物治疗绝经后骨质疏松症具有良好的疗效和安全性，较其他干预措施也有着较为明显的成本效果优势。

关键词：二膦酸盐类药物；绝经后骨质疏松症；疗效；药物经济学

中图分类号：F27

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.026

绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis， PMO）是指妇女绝经后卵巢合成的雌激素减少，骨吸收及骨形成均加速，呈高转化型骨代谢，但由于骨吸收的过程较短，成骨过程较长而造成骨量丢失的一类代谢类疾病。其造成妇女骨折的风险率高于患乳腺癌、宫颈癌、子宫癌和卵巢癌患病率的总和。据《2013年中国骨质疏松骨折防治蓝皮书》显示，我国50岁以上人群中，骨质疏松症总患病率为15.7%，绝经后女性骨质疏松症发病率可高达25%至50%，并随着年龄增大发病率增高，绝经20年以上者可达53.62%至57.89%，平均为56.76%。

治疗绝经后骨质疏松症的药物大致可分为两大类：以抑制骨吸收为主的骨吸收抑制剂和以促进骨形成为主的骨形成促进剂。二膦酸盐类药物是临床应用较多的骨吸收抑制剂，它通过抑制破骨细胞功能来降低骨吸收。二膦酸盐类药物中应用最多的包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸。其中阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠为口服制剂，伊班膦酸钠可以是口服制剂也可以是注射剂，唑来磷酸为注射剂。下面本文将对近年来国内外与四种二膦酸盐类药物治疗绝经后骨质疏松症的疗效、安全性和药物经济学相关的研究予以汇总。

1 疗效与安全性

孟迅吾等研究者通过对7个中心，274例绝经后骨质疏松症妇女进行为期6个月的前瞻性观察研究，评价了阿仑膦酸钠对改善中国绝经后骨质疏松症患者骨密度和骨转换指标的疗效与耐受性。结果表明阿仑膦酸钠的疗效和耐受性良好，是中国绝经后骨质疏松症妇女的安全、有效治疗药物。胡伟伟等研究者研究了147例绝经后原发性骨质疏松或骨量减少的妇女，观察阿仑膦酸钠治疗1年后，其腰椎及股骨近端骨密度（BMD）的变化。结果表明，阿仑膦酸钠治疗1年能显著增加绝经后骨质疏松或骨量减少妇女的腰椎和股骨近端各部位的BMD，且疗效和绝经年限长短无关。

刘勇等研究者通过对223名患有骨质疏松症的绝经妇女的12个月随访研究，评价了利塞膦酸钠防治绝经后骨质疏松症的疗效和安全性。研究将223名妇女随机分为实验组和对照组，分别给予利塞膦酸钠每日5mg或安慰剂，同时两组均每日加碳酸钙D3咀嚼片1片。研究结果表明，每日用利塞麟酸钠5mg，可改善绝经后骨质疏松症妇女腰椎和髓部骨密度，降低血清骨钙素（BGP）和尿-型胶原交联氨基端肽值，降低骨转换率，服用安全，且可耐受。杨欣等人研究了国产盐酸利塞膦酸钠对绝经后妇女骨密度及骨代谢的影响。研究采用多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，样本量为240，治疗时间12个月。研究表明，利塞膦酸钠是治疗绝经后骨质疏松症的安全有效的药物。

连帆等研究者的研究回顾性观察并比较了绝经后骨质疏松几种常用治疗方法的疗效。研究共纳入患者282例，随访时间1年。研究分别在基线和12个月后记录骨密度、SF-36量表评价的生活质量和VAS疼痛评分。结果表明，伊班膦酸钠能提高骨密度、改善生活质量。周臻臻等研究者探讨了伊班膦酸钠间断静脉滴注治疗老年重度骨质疏松症的疗效和安全性。研究共纳入患者61例，连续用药1年。结果表明，伊班膦酸钠间断静脉给药能有效增加老年重度骨质疏松症患者的骨密度，缓解疼痛且耐受性良好，无严重不良反应。

孙敬华等研究者采用随机对照研究，观察175名患者2年，研究了唑来膦酸治疗绝经后妇女原发性骨质疏松症的有效性和安全性。结果表明，输注唑来膦酸后患者髋关节及腰椎2-4骨密度明显提高，疼痛较前明显缓解，肾功能无损害，唑来膦酸对绝经后妇女骨质疏松症的治疗安全有效，能够降低骨折的风险。蒋元斌等研究者观察了61例唑来膦酸注射液治疗老年骨质疏松性腰背痛患者的临床疗效。研究平均随访7个月，结果表明，唑来膦酸注射液治疗老年骨质疏松性腰背痛近期及中期疗效明显，可明显缓解疼痛，值得临床推广应用。

John P. Bilezikian等学者总结评价了二膦盐酸类药物（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸）降低骨折风险的主要临床试验结果。结果表明，与安慰剂相比，四种二膦盐酸类药物都能降低绝经后骨质疏松症妇女椎骨骨折的风险。阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸能降低非椎骨骨折和髋骨骨折的风险，长达10年用阿仑膦酸钠治疗的临床试验和长达7年用利塞膦酸钠治疗的临床试验表明，这些药物长期治疗有效，不易出现耐药性。

与二膦酸盐类药物产生的疗效相比，其带来的不良反应被认为比较轻微。Luis Arboleya等学者通过分析临床试验、队列研究和公开的数据库等科学证据，总结了二膦酸盐类药物不良反应的临床和流行病学特征。二膦酸盐类不良反应可以分为骨外不良反应和与骨骼相关的不良反应。骨外不良反应包括胃食管不良反应、眼部不良反应、肾毒性、低钙血症、急性期反应、心房颤动等；与骨骼相关的不良反应包括肌骨骼疼痛、非典型的股骨骨折、颌骨坏死等。Erik F. Eriksen等学者从二膦酸盐类药物治疗绝经后骨质疏松症的长期安全性和疗效方面做了系统评价。临床研究发现，长期使用（3年以上）二膦盐酸类药物治疗绝经后骨质疏松症能持续降低骨折率，增加骨密度，有较好的耐受性，且没有出现预期外的不良反应。

2 药物经济学评价

2.1 国内相关药物经济学评价

李琳等回顾性研究了98例预防骨质疏松性骨折治疗的患者，比较了唑来膦酸输注液与阿仑膦酸钠片预防骨质疏松性骨折的成本效果，结果表明，唑来膦酸输注液总效率高，且花费较低，更适合用于预防骨质疏松性骨折。

李改丽等研究者通过对102名高龄老年性骨质疏松症患者的研究，对比分析了伊班膦酸钠输注液和阿仑膦酸钠片治疗老年性骨质疏松症的效果、安全性和成本效果。结果显示，伊班膦酸钠注射液与阿仑膦酸钠片的临床总体疗效相当，阿仑膦酸钠片的成本效益低于伊班膦酸钠注射液。

李军等研究者通过对200例老年性骨质疏松症患者随机分组，研究了伊班膦酸钠注射液和阿仑膦酸钠片治疗老年骨质疏松的疗效，并进行了成本效果分析，认为从成本效果上看，阿仑膦酸钠片要优于伊班膦酸钠注射液。

刘开渊等比较了他莫昔芬和阿仑膦酸钠治疗绝经后妇女骨质疏松的成本效果。结果表明，阿仑膦酸钠比他莫昔芬有更高的成本效果。研究了鲑鱼降钙素鼻喷剂与唑来膦酸注射液治疗老年骨质疏松症患者的成本效果。研究的试验组和对照组分别纳入患者100例，试验组采用唑来膦酸输注液，对照组采用鲑鱼降钙素鼻喷剂。研究结果表明，唑来膦酸注射液相比鲑鱼降钙素鼻喷剂有更好的成本效果。

2.2 国外相关药物经济学评价

John A. Kanis等研究者构建Markov模型，比较口服阿仑膦酸钠治疗组与无干预措施的对照组在治疗绝经后骨质疏松症上的成本效果。结果表明，采用阿仑膦酸钠治疗绝经后妇女骨质疏松症有较高的成本效果，虽然增量成本效果比会随着年龄的增加呈递减趋势，但其值仍低于NICE推荐的阈值。Melissa Thompson等研究者通过实际有效性数据和德国的流行病学、成本、效用等数据构建Markov模型，比较了利塞膦酸钠与通用阿仑膦酸钠在降低髋部骨折的成本效果。分析结果表明，相比于通用阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠能更好地降低髋部骨折，且有更高的效用值。Venice Chávez-Valencia等研究者采用最小成本分析，对比了口服阿仑膦酸钠和唑来膦酸输注液的年直接成本。研究包括101名绝经后骨质疏松症妇女，为期一年。结果表明，唑来膦酸输注液的成本比口服阿仑膦酸钠治疗成本低15%，且能更好地增加骨密度。

Mobley LR等研究者的研究构建了Markov模型，评价了65岁以上骨质疏松女性采用骨质疏松筛查配合不同的治疗措施（激素代替疗法、雷洛昔芬、阿仑膦酸钠）的成本效果。结果表明，骨质疏松筛查配合阿仑膦酸钠治疗的成本效果最好，相比于无干预措施，阿仑膦酸钠也具有较高的成本效果。Patrice Fardellone等研究者的研究通过回顾公开的相关临床研究，构建成本效果模型，比较了唑来膦酸与其他抗骨质疏松治疗措施在治疗绝经后骨质疏松症上的成本效果。研究包括脊椎骨折（VF）、除去髋骨的非脊椎骨折（NVF）和髋骨骨折（HF）三种骨折类型；其他抗骨质疏松治疗措施包括利塞膦酸钠、阿仑膦酸钠和伊班膦酸钠三种二膦酸盐类药物，还有雷奈酸锶（Strontium ranelate）、雷洛昔芬（Raloxifen）和甲状旁腺素（PTH）。分析结果表明，在所有类型的骨折中，唑来膦酸都比其他抗骨质疏松症治疗措施有更好的成本效果。Akehurst R等研究者的研究评价了唑来膦酸（5mg）作为二级预防绝经后骨质疏松症妇女脆性骨折一线治疗药物的成本效果。研究数据来自芬兰、挪威和荷兰，针对人群为50-80岁有过一次骨折的绝经后妇女，对照组为钙剂和维生素D组以及其他二膦酸盐类药物的治疗组。研究结果表明，相比于其他药物，唑来膦酸是更具成本效果的一线药物。

3 结论

从疗效方面来看，国内外的研究指向较为一致，均认为二膦酸盐类药物治疗绝经后骨质疏松症的疗效较为显著，并且其不良反应轻微，用药安全性良好。

药物经济性方面，国内外的学者主要从成本效果比较的角度对不同二膦酸盐类药物展开研究，普遍认为阿仑膦酸钠、唑来膦酸等药物较其他干预措施有着较为明显的成本效果优势，但对于四种二膦酸盐类药物之间的比较，尚缺乏统一的结论。希望国内学者可以加强相关研究，为临床医师合理用药，以及相关管理部门制定药品管理政策提供具有价值的参看依据。

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