曹阳+关天一

摘 要：[目的]评价我国社区诊疗护理服务的效率。[方法]利用非参数方法的数据包络分析法评价社区诊疗护理服务的相对效率，并采用超效率模型判断具体的效率高低。[结果]我国29个地区中18个地区社区医疗资源配置效率较高，11个地区的社区医疗资源配置有待优化。[结论]2013年我国各地区的社区诊疗护理服务整体水平较高，但还需政府针对实际需求科学地配置资源、进一步推进社区诊疗护理服务的发展。

关键词：社区诊疗护理服务；效率分析；超效率数据包络分析

中图分类号：F27

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.025

社区卫生服务体系的建立和发展是我国医疗服务体系的基础，是在全民医保水平不断提升的背景下，提高医疗卫生服务可及性的重要环节，在发挥基本卫生服务作用方面发挥着重要的作用。目前在研究社区医疗服务效率方面已有不少的前期研究成果，但多数研究都是着眼于综合性的社区医疗服务效率。实际上，在社区卫生服务体系所提供的所有服务中，诊疗和护理是最为基础和重要的医疗卫生服务，同时也是近年来社区卫生服务体系发展中首要完善的服务环节，是投入资源最多，受到关注最大的卫生服务，直接影响到社区居民的健康水平。但在前期研究成果中，关于社区诊疗护理服务方面的专注研究较少，且相关研究指标选取也仅限于以社区医疗机构为载体，忽略了其他的社区资源。因此本文以社区诊疗护理服务为关注点，选取全国29个地区最新的宏观统计数据，采用数据包络分析法（data envelopment data，DEA），深入研究分析社区诊疗护理服务的效率，为其下一步的发展优化提供实证研究依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以我国各地社区卫生服务和护理服务机构相关的数据为研究资料，主要选取能够反映诊疗和护理服务的投入产出指标作为研究对象。其中涉及诊疗服务的指标，包括社区医疗服务人员投入、设施投入和诊疗服务产出等数据来源于《中国卫生统计年鉴2014》；涉及社区护理服务的指标，包括护理设施投入和护理服务产出数据来源于《中国民政统计年鉴2014》。

1.2 指标选取

在充分研究相关参考文献和现有统计年鉴的数据可及性的基础上，共选取能够代表诊疗护理服务特征的4个投入指标和4个产出指标。

投入指标：考虑到社区医疗服务机构所提供服务通常在诊疗和护理两方面均有所涉及，因此选取社区医疗服务机构数量综合衡量诊疗护理机构的覆盖率；选取社区卫生执业医师数衡量诊疗服务的人力资源投入量；选取社区医疗服务机构的床位数衡量诊疗服务的硬件投入量；选取社区日间照料床位衡量护理服务的硬件投入量。

产出指标：选取社区医疗机构的入院人次、诊疗人次衡量诊疗服务的产出；考虑在实际情况中，家庭上门服务通常涉及的内容是护理、保健，因此选取家庭服务人次和日间照料人数衡量护理服务的产出。

1.3 研究方法

计量方法采用数据包络分析法（data envelopment data，DEA）的CCR模型，通过对投入产出指标数据的计算，测量出各决策单元的效率值。当决策单元在前沿面上达到技术有效状态时，CCR测算出的效率为1，这表示以现有的投入产出指标判断，决策单元的资源配置已经达DEA有效，即资源配置的最优状态。进一步采用超效率DEA模型（super-efficiency-data envelopment analysis，SE-DEA），计算资源配置最优的决策单元的具体效率值，以比较有效决策单元之间的效率高低。

1.4 统计学方法

从技术效率、超效率两个角度，依据《中国卫生统计年鉴2014》和《中国民政统计年鉴2014》的数据，对我国29个地区（由于西藏和海南的数据有缺失，故将其删除）的社区诊疗护理服务的效率进行分析评价，结果通过DEA-Solver-pro5软件计算获得。

2 结果

2.1 各地区社区诊疗保健服务的技术效率和超效率比较

根据各地区的技术效率值可以看到，我国共有18个地区的社区诊疗护理服务处于DEA有效状态——即资源配置达到最优，说明我国大部分地区的社区诊疗护理服务开展的不错。按照超效率DEA值由大到小排列分别为河南、北京、广西、上海、江苏、河北、重庆、广东、江西、贵州、天津、四川、浙江、湖北、湖南、宁夏、山东和新疆。其余11个地区的社区诊疗护理服务效率均为非DEA有效——即资源配置有待于继续优化，具体数据见表1。

2.2 非DEA有效地区社区诊疗护理服务的资源配置分析

我国社区诊疗护理服务的非DEA有效地区的投入产出的松弛变量值见表2。松弛变量是指理想的投入产出量与实际的投入产出量之间的差值，表2中投入指标的松弛量代表投入冗余量，产出指标的松弛量代表产出不足量。

2.2.1 非DEA有效地区社区诊疗护理服务的资源配置冗余分析

非DEA有效地区的社区诊疗护理服务资源投入存在较多的冗余。从表2可以看出，除社区医疗服务机构床位配置基本合理外，其余三个投入指标均呈现一定程度的低效。其中社区执业医师过量问题最为严重，其次是社区医疗机构和社区日间照料床位。在产出不变的情况下，8个地区的社区执业医师数存在过量问题，（以下地区括号内的数据表示具体的冗余量）：分别是吉林（5888.40人）、福建（5449.85人）、山西（5435.08人）黑龙江（3821.72人）、辽宁（3057.99人）、陕西（2920.42人）、云南（497.42人）和青海（60.84人）；5个地区在产出不变的情况下，社区卫生服务机构数过量，分别是安徽（1026.80个）、黑龙江（207.33个）、甘肃（146.08个）、内蒙古（121.60个）和青海（2.81个）；2个地区的社区日间照料床位冗余，分别是甘肃（18918966.61张）和辽宁（737.02张）。

2.2.2 非DEA有效地区社区诊疗护理服务的资源配置不足分析

非技术有效地区的社区诊疗护理服务资源产出效率存在较多不足。其中社区日间照料人数不足的问题最为严重，有6个地区存在不足（以下地区括号内的数据表示具体的不足量），分别是福建（613.35人次）、辽宁（293.25人次）、吉林（267、90人次）、青海（186.71人次）、黑龙江（185.18人次）和云南（67.11人次）；其次是家庭服务人次，有5个地区存在不足，分别是内蒙古（670106.61人次）、云南（279742.39人次）、陕西（155044.59人次）、安徽（102952.66人次）和吉林（54877.23人次）；此外，有4个地区的入院人数存在不足，分别是吉林（598713.67人）、内蒙古（173672.06人）、山西（74159.33人）和陕西（39887.49人）；另有三个地区的诊疗人次存在不足，分别是内蒙古（36956156.1人次）、青海（10669845.81人次）和黑龙江（1617218.08人次）。

3 讨论

从效率评价结果可以看出，2013年我国社区诊疗护理服务效率的DEA有效地区占到了62.1%，这说明从2009年，新医改提出要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系以来，社区诊疗护理服务得到了极大的发展；在没有达到有效的37.9%的地区中，有31%的地区的超效率DEA值在0.6以上，属于边缘有效状态，只有辽宁和山西属于DEA明显无效状态。但在深入分析非DEA有效地区的投入产出可以看到，大部分地区存在投入冗余，产出不足的情况。

3.1 缺乏科学的规划指导，部分地区投入冗余问题严重

从投入来看，27.6%的地区社区执业医师过量，17.2%的地区社区医疗机构过量，辽宁和甘肃的日间照料床位过量，这说明虽然政府规划由社区诊疗护理机构和全科医生作为医疗服务体系的最基层环节，扮演广大居民健康“守门人”的角色，但实际上，社区医疗资源并没有得到最为充分的利用。产生投入冗余的根本原因是，虽然政府近年来在不断加大社区诊疗护理服务的资源投入，但在基层资源的分配环节上，缺乏科学性的指导规划，存在分配不合理的问题。尤其是经济发展的不平衡，容易导致同一地区内，不同区域间的资源分配不均，部分区域供给过剩甚至资源闲置，部分区域供给不足乃至资源的短缺。因此必须深刻认识到，投入环节科学性的缺失，不仅直接影响社区医疗卫生资源的有效利用，更造成卫生资源的浪费。

3.2 专业服务水平缺失，部分地区产出不足问题严峻

除投入冗余之外，产出不足也是困扰我国社区诊疗护理服务效率的关键问题。就诊疗服务的产出来说，13.8%的地区社区入院人数不足，10.3%的地区社区诊疗人次数不足；就护理产出来说，20.7%的地区社区日间照料人数不足，17.3%的地区家庭服务人次不足。实证结果证明，社区居民对社区医疗资源的认可程度有限，并直接影响了对诊疗护理服务的利用效率，主要表现为居民社区就诊意识不强和社区护理服务可及性偏低。很多居民在就诊时还是选择以大型医院为主，实际的就诊选择并未完全遵循政府规划的多级就诊体系，同时对社区护理服务的应用十分有限。这似乎与近年来政府一直致力于不断加大对社区医疗资源的投入相矛盾，但实际上，正是因为政府的投入过于集中在硬件资源上，人员也以全科医生为主，缺乏对有一定专业知识的人员尤其是护理人员的投入，无法满足居民对一些慢性病的长期诊疗康复护理需求，而这些居民又往往是社区医疗最主要的患者群体。因此科学调整社区医疗资源的投入，提升专业服务水平，是解决社区诊疗护理服务产出问题的主要思路。

4 建议

针对前文分析评价结果，对我国社区诊疗护理服务下一步的发展提出以下建议。

4.1 针对地区需求实际，夯实公共诊疗护理服务基础

在十一个非DEA有效的地区中，大多数分布在东北和西部地区，这些地区都是近年来的人口流出大省，且流动人口中大多是外出就业的青壮年劳动力，因此留守患者，尤其是留守老人较多，实际上有着相当大的社区诊疗护理服务需求，尤其在慢性病康复和长期护理方面。而且这些地区的经济发展相对缓慢，人均可支配收入有限。因此对于这些地区，政府应该考虑优先发展公共社区诊疗护理服务体系，一方面要科学配置卫生资源，在加大硬件投入的基础上，尤其注重有专业知识的慢性病诊疗康复护理的人力资源的投入，如安排专家下基层轮诊，返聘一些退休的医护人员等；另一方面要提高诊疗护理服务水平，尤其加强家庭服务和日间护理服务的水平，以满足社区居民的长期需求。同时政府要进一步加大社区公共诊疗护理服务费用纳入公共医疗卫生支出的范围，以提高社区诊疗护理服务在这部分群体中的可及性。

4.2 科学评价供求增长，多元化发展社区诊疗护理服务

在全部纳入分析研究的29个地区中，有近六成以上地区的社区诊疗护理服务呈现DEA有效，这说明近年来我国社区医疗卫生服务体系的建立发展取得了相当大的成就。但另一方面我们也看到，虽然我国社区诊疗护理服务的效率整体较高，但考虑数据来源，这部分结果只能反映出公共社区诊疗护理服务的效率。随着我国疾病谱的变化、慢性病发病率的逐年增加、人们健康意识的日益提高和人口老龄化趋势的日益严峻，社区诊疗护理服务的需求近年来呈现高速度的增加态势。因此政府在下一步工作中，应科学评价社区诊疗护理服务的供求增长关系，既要巩固近年来的公共投入增长趋势，也要考虑到公共资源的总量限制与社区居民需求增长之间的缺口矛盾。有必要在加强公共投入之余，考虑多元化发展社区诊疗护理服务的可行性，比如鼓励社会资本通过直接注资，或政府购买的方式投入到社区诊疗护理服务体系的建设中，以满足多元化的社区诊疗护理服务需求。

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