张娣，武新英，徐辉，张娅梅，王同兴，谢光辉，周文珍，殷信道

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）影像科，江苏 南京 210006

双源CT血管成像对成人冠状动脉瘘的诊断价值

张娣，武新英，徐辉，张娅梅，王同兴，谢光辉，周文珍，殷信道

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）影像科，江苏 南京 210006

目的评价双源CT血管成像（DSCTA）对成人冠状动脉瘘（CAF）的诊断价值。方法选取本院2011年11月～2015年7月间收治的16648例行冠状动脉DSCTA的受检者作为研究对象，通过容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）等方法对其图像进行后处理，分析CAF的起源、走行及引流部位。结果16648例患者中，共诊断CAF44例，其中右心系统瘘41例，左心系统瘘3例；单瘘口43例，多瘘口1例；单一血管供血32例，多个血管供血12例。结论冠状动脉双源CT血管成像简单、安全、无创，可作为CAF诊断的首选方法。

双源CT血管成像；冠状动脉瘘；冠状动脉CT造影

0 前言

冠状动脉瘘（Coronary Artery Fistula，CAF）是指一支或多支冠状动脉与心腔或心脏外大血管之间的异常通道，是一种少见的心血管畸形，以往报道在人群中的发病率约0.002%，占先天性心脏病的0.2%～0.4%，常规心脏冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）及CT动脉血管成像（CT Angiography，CTA）对该病的检出率约0.19%～1.0%[1-3]。CAG一直是该病诊断的“金标准”，随着CT技术的发展，CT在冠状动脉疾病及先天性心脏病诊断中的应用越来越广，其诊断优势也逐步得到临床认可。本研究回顾性分析了44例冠状动脉瘘患者的双源CT血管成像（DSCTA）的图像特征，旨在评价DSCTA对成人冠状动脉瘘（CAF）的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年11月～2015年7月间16648例因确诊、怀疑冠状动脉疾病（CAD）或健康体检在本院行冠状动脉双源CT血管成像的患者资料，共发现冠状动脉瘘44例，其中男26例，女18例；年龄23～92岁，平均58.9岁。患者均签署增强扫描知情同意书，因患者均因确诊、怀疑CAD或体检行CT检查，因此大部分患者缺乏超声及CAG的诊断资料，故本研究未对3种不同的检查方法进行比较。

1.2 仪器与方法

使用西门子双源128层CT扫描系统（Somatom Defnition Flash CT；Siemens Medical Systems，Erlangen，Germany）。扫描前详细告知患者检查步骤，缓解部分患者紧张、焦虑情绪，然后接入仪器自带的心电监测系统，观察每个患者静息状态下的心电图，如发现频发室性期前收缩，便中止检查。训练患者呼吸，嘱咐患者配合屏气，常规舌下含服硝酸甘油 0.5 mg，既往有硝酸甘油过敏者除外；选择手背或肘正中静脉穿刺静脉留置针（18～20 G），使用双筒高压注射器（MedRadInc，Indianola，US），注射速率3.0～6.0 mL/s（根据病人心率、体重、扫描时间等因素进行调整[4]），先注射生理盐水20 mL，以测试静脉通道是否通畅。

随后，嘱患者取仰卧位，脚先进，增强造影剂选用非离子造影剂优维显（Schering Ultravist，Iopromide，370 mgI/mL，Bayer Healthcare，Germany）或威视派克（Visipaque，320 mgI/ mL，GE Healthcare AS），肾功能不全患者使用威视派克，造影剂注射完后随即用50 mL生理盐水以相同的速率冲洗静脉通道；团注追踪自动触发扫描软件（Bolus tracking）。

接着，于肺动脉干水平预监测扫描层面，将感兴趣区（Region of Interest，ROI）放置于升主动脉，面积大约为1 cm2，尽量选择远离上腔静脉一侧，扫描触发CT阈值：80 HU延迟5 s扫描；采用前瞻式或回顾性心电门控以及实时动态剂量曝光调节（CARE Dose4D），扫描时间：0.25～15.3 s；扫描方向：从头到脚；扫描参数：有效管电流时间乘积350～410 mAs（根据病人体型调整），管电压100～120 kV，Pitch值0.2～0.42（仪器根据病人的心率自动调整），机架旋转时间0.28 s/转，有效重建层厚0.75 mm，重建层间距0.5 mm，重叠层厚0.25 mm。

1.3 图像处理与重建

CT扫描系统自带软件自动重建出最佳收缩期（Best Systole，BS）和最佳舒张期（Best Diastole，BD）的图像，选择图像较为清晰的时相进行重建，一般对于心率较快的患者选用BS图像，对于心率较慢的患者选用BD图像。将所有重建后不同时相的图像直接传至后处理工作站（Syngo Multimodality Workstation，Siemens，Erlangen，Germany），使用西门子公司商用冠脉专业分析软件（Circulation，Siemens，Erlangen，Germany）对轴位原始图像进行二维或三维重建。二维重建方法包括多平面曲面重建（CPR）和血管相重建（Angioview）；三维重建方法包括最大密度投影重建（MIP）、容积再现重建（VR）。所有图像由两个心血管放射科医生采用双盲法评价，评估变异血管的开口、走行，最后取得一致意见。

2 结果

16648例受检者中共发现冠状动脉瘘44例，检出率约0.26%，其中右心系统瘘41例，左心系统瘘3例；单瘘口43例，多瘘口1例；单一血管供血32例，多个血管供血12例（图1）。33例瘘血管或其形成的侧支血管迂曲走行于肺动脉主干表面，形成明显强化的血管团，靠近瘘口处管腔呈局限性瘤样扩张，后以窄束血流汇入肺动脉主干内，其中19例可于肺动脉表面瘘口处见到典型“射血征”。右冠状动脉与心腔之间的冠状动脉瘘一般瘘口比较大，可见冠状动脉瘤样扩张、冠状动脉瘤形成，部分可见瘤壁钙化。

图1冠状动脉瘘DSCTA影像

3 讨论

冠状动脉瘘最早由Krause于1865年报道，以往报道CAF发病率约0.19%～1.0%，分为先天性与获得性两类，先天性CAF是由于胚胎发育时期某些原因致心肌局部区域发育停止，造成心肌窦状隙及心脏的动静脉或心脏之间的网状交通残留，血液由冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管而形成的心血管畸形；获得性CAF是由于外伤、手术等原因导致冠状动脉与心腔及其他血管的异常交通形成所致[4]。目前CAF的分型还没有统一，绝大多数按照瘘管开口位置进行分型。根据血流动力学可分为两大类，即动静脉瘘（与右心系统交通）和体循环内瘘（与左心系统交通）；根据瘘管的开口部位分为两大类，即冠状动脉-血管瘘（与冠状静脉、肺动脉和上腔静脉交通）和冠状动脉-心腔瘘（与左右心房、心室交通）；按瘘口引流的位置分型为：I型引流入右心房，Ⅱ型引流入右心室，Ⅲ型引流入肺动脉，Ⅳ型引流入左心房，Ⅴ型引流入左心室[1,4]。本组中冠状动脉-右心房瘘2例，冠状动脉-右心室瘘2例，冠状动脉-左心室瘘2例，冠状动脉-肺动脉瘘35例，冠状动脉-支气管动脉瘘1例，另外还有右冠状动脉-右心房瘘、肺动脉瘘各1例。本组病例结果与以往以CAG为诊断手段的报道不相符，以往以CAG为诊断手段的报道中以冠状动脉-右心系统瘘最常见[5-6]，笔者分析产生这种差异的原因是：冠状动脉造影是二维图像不能显示冠状动脉与周围结构的解剖关系，造影图像也易受体位及组织重叠的影响，而且若冠状动脉瘘口分流量比较小或瘘口两端压力相差不大则瘘管显影不清容易导致漏诊。

CAF的临床症状包括听诊杂音、胸痛、心悸、呼吸困难、心律失常、心绞痛、肺动脉高压、心力衰竭、猝死等，主要取决于左向右分流的程度。研究表明，未经治疗的冠状动脉瘘患者多在20～30岁左右出现临床症状和并发症，包括心肌梗死（3%～11%）、细菌性心内膜炎（5%～20%）、动脉瘤（19%～26%）等[4-7]。本组病例中有42例患者有不同程度胸痛、心悸、呼吸困难等表现，其中31例（31/42）患者冠状动脉有不同程度斑块形成，其临床症状很有可能与冠状动脉硬化有关，但也有11例患者无冠状动脉硬化的证据，这些患者的症状是由于CAF导致的心肌缺血引起。其余患者无明显临床症状，属常规体检偶然发现。

近年来越来越多的研究倾向于冠状动脉-支气管动脉瘘为继发性CAF，该病可能是由于肺动脉血供不足、肺实质病变、支气管扩张或者长期慢性肺炎导致冠状动脉与支气管动脉之间的潜在吻合开通所致[6,8-9]。本组中有1例患者为左回旋支-支气管动脉瘘，合并有支气管扩张。但仍需大样本研究去证实冠状动脉-支气管动脉瘘与肺动脉血供不足以及肺实质病变的关系。

CAF自然愈合率极低，目前认为即使无临床症状，也应早期诊断、择期根治。对于合并动脉瘤者，因瘤体压迫和有血栓脱落的危险，应尽早手术；对于分流量很小、血液循环病理生理变化不大或高龄者，可随访观察[10]。本组病例中，有12例患者进行了治疗，其中3例行外科结扎，5例行介入封堵，4例因瘘口过大或远端血管迂曲导管难以通过而后改为外科结扎。介入手术及外科手术所见CAF的起源血管、引流血管及瘘口均与CT所见相同。其余患者因年龄过大或者分流量较小未行治疗，仅保守观察随访。

4 结论

冠状动脉瘘的临床表现、心电图、胸片均缺乏特异性，心脏彩超虽能对部分瘘口明显、分流量大的冠状动脉瘘做出诊断，但仍然存在敏感性低、漏诊多的缺陷[11]。CAG可以显示冠状动脉的走行与走向、异常引流血管走行甚至瘘口大小与瘘口近心端的冠状动脉分布情况，但属有创检查，加之对操作技术和造影设备要求较高，故临床应用受到一定限制[3,7,12]。而双源CT血管成像可同时利用两套X线源成像，高达75 ms的时间分辨力可使图像受心率影响小、伪影少，放射辐射可以降低到1 mSv以下[12-13]，具有无创、检查一次完成、无需多次注射对比剂等优点，且不受体位、视野的限制，可以任意角度重组，可清晰显示瘘支动脉的起源、全程形态、瘘口大小及部位、有无动脉瘤形成以及合并异常，如血栓或心包积液、钙化、室壁瘤等；同时可显示冠状动脉硬化性改变，其VR三维成像对邻近大血管、心腔的空间定位更为立体、直观，可为治疗方案的制定提供参考，具有良好的临床价值。

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Effectiveness of Application of Dual-source Computed Tomography Angiography in Diagnosis of Coronary Artery Fistulas in Adults

ZHANG Di, WU Xin-ying, XU Hui, ZHANG Ya-mei, WANG Tong-xing, XIE Guang-hui, ZHOU Wen-zhen, YIN Xin-dao
Department of Imaging, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo study the effectiveness of application of dual-source computed tomography angiography (DSCTA) in the diagnosis of coronary artery fistula (CAF) in adults.MethodsDSCTA images of 16648 patients who had been treated in the hospital from November 2011 to July 2015 were analyzed retrospectively. The DSCTA source imaging data were post-processing reconstructed by volume rendering (VR), multiple planar reformation (MPR), maximum intensity projection (MIP) and curved planar reformation (CPR). The origin, course and the site of CAF were analyzed.ResultsAmong the 16648 patients, 44 patients were diagnosed with CAFs by DSCTA, including 41 patients with right cardiac chamber fistulas and 3 with left cardiac chamber fistulas. Among the 44 patients, 32 patients had one traceable fstula and the remaining 12 patients were shown to have two or three fstula vessels.ConclusionCoronary CTA demonstrates itself as a useful, noninvasive and easy-to-operate imaging modality and should be taken as a frst choice for the detection of CAF.

dual source computed tomography angiography; coronary artery fstula; coronary computed tomography angiography

R445.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.016

1674-1633(2016)06-0070-03

2015-11-15

2015-11-24

殷信道，主任医师。

通讯作者邮箱：y.163yy@163.com