陆晓珍++喻文强++周喜汉++何守搞++黄明宜++罗素桢++欧丽

【摘要】目的探讨内镜下闭合技术在医源性胃肠穿孔中的应用价值和安全性。

方法回顾性分析2014年10月至2016年4月在内镜室实施医源性穿孔修补的患者42例，总结手术完成情况及治疗效果。

结果完成42例患者43个部位的穿孔修补，修补成功率为100%，术后无出血、感染等并发症病例，闭合术后无转外科手术治疗病例。

结论内镜下闭合技术能有效闭合胃肠道穿孔缺损创面，减少穿孔并发症所致的影响，降低外科手术率，为内镜诊疗提供技术支持和安全保障。

【关键词】闭合技术；穿孔；内镜；并发症

中图分类号：R574.62文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.015

消化内镜是微创和无创伤性诊治消化道等疾病的重要手段，随着内镜设备及治疗器械的研发，内镜技术应用领域不断拓宽，同时，内镜因具有直观性好、创伤小、不改变消化道结构功能等优点，临床需求日益增加。内镜下的诊治属于侵入性操作，总存在穿孔、出血等风险，特别是内镜黏膜剥离术（endoscopic submuucosal dissection，ESD）、内镜全层切除术（endoscopic fullthickness resection，EFTR）、经人体自然腔道内镜术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等技术的推广，穿孔并发症发生概率大。我院自2014年10月采用内镜下闭合技术的方法修补穿孔，使患者免除了中转外科手术的痛苦，取得良好效果。现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年10月至2016年4月我院内镜室实施穿孔修补的患者42例，其中男23例，女19例，年龄22～76（49±27）岁。穿孔原因：诊断性结肠镜穿孔2例，结肠ESD术中穿孔2例，胃间质瘤行内镜全层切除术38例。穿孔病灶0.5～3.0 cm。

1.2手术器械

Olympus 260内镜主机及Olympus GIF Q260J/PCF Q260JI内镜，金属钛夹及释放装置，Olympus内镜用尼龙绳结扎器及释放装置。

1.3手术方法

内镜下观察消化道穿孔缺损创面、大小及有无活动性出血等情况，选择适宜的闭合方法。在观察过程中，吸尽消化腔内积液，尽量避免消化液进入腹腔内，增加感染概率，并减少进行注水注气操作，以免扩大缺损。①直线式缝合法（见图1）：准备好钛夹装置，经内镜活检孔道送达缺损部位附近，缓慢张开钛夹至最大，根据缺损具体位置旋转调整钛夹方向，以使钛夹与缺损尽可能呈垂直接触，确认钛夹跨越缺损部位并接触两侧正常黏膜后，内镜操作医师持续吸引的同时，内镜护士收紧钛夹夹闭缺损部位，根据缺损大小，使用数枚钛夹从缺损两端向中心逐渐夹闭，直至完全闭拢。②内镜下荷包缝合术（Endoscopic pursestring suture，EPSS）（见图2）：根据缺损创面大小选择适宜的尼龙绳，退出内镜，从活检孔道送入一体式钛夹，张开钛夹，轻轻夹持尼龙绳（钛夹未达到释入状态）随内镜送达缺损创面。调整尼龙绳和钛夹至合适角度和方向，务必使第一枚钛夹以垂直角度将尼龙绳的远端固定在穿孔创面的远端，全层夹闭固定。根据缺损创面大小再使用4～6枚钛夹分别连同尼龙绳在缺损创面边缘全层固定一圈。慢慢对释放装置进行尼龙绳预收拢，观察缺损创面闭拢情况，并清点钛夹数量，观察钛夹是否在位，如果钛夹倒立，不在消化道内腔，可使用活检钳进行调整，使所有钛夹均直立于尼龙绳圈内，再慢慢收紧尼龙绳达到封闭创面的目的。若荷包缝合不牢固，可在荷包周围再使用钛夹夹闭。

1.4术后处理及观察

术后置胃肠减压管，连接负压装置。患者术后持续胃肠减压，禁食3～6天，2周内进软食，并少食多餐，密切观察有无发热、腹痛或腹部压痛等症状，必要时使用抗生素。

2结果

共完成42例患者43个部位的穿孔修补，修补成功率为100%，闭合穿孔用时（从确定穿孔位置到闭合操作结束）为3.0～14.0（8.5±5.5）min。其中钛夹直线缝合28处，占总数的65.1%（28/43）；尼龙绳联合钛夹行荷包缝合15处，占总数的34.9%（15/43），闭合术后无出血、感染等并发症发生，术后1个月内镜复查，穿孔部位均闭合良好，有5例患者可见钛夹/尼龙绳残留，未做特殊处理，无转外科手术治疗病例。

3讨论

穿孔是消化内镜最严重的并发症，据统计，消化道内镜检查中，胃镜穿孔率为0.039%，结肠镜穿孔率为0.032%；而在消化道内镜下治疗手术中，ESD的穿孔率最高，胃ESD穿孔率为1.2%～9.7%，其中肌层病变的穿孔率在10%以上[1]，食管ESD穿孔率为0.6%～6%，大肠ESD穿孔率为4.7%，由穿孔及穿孔后的相关并发症所致的病死率达7%，由此导致的医疗纠纷屡见不鲜[2]。

对于穿孔的处理，国内外有多种不同的方法报道，如生物胶粘堵术，直接在内镜下喷涂生物蛋白胶之类的医用黏合剂，但仅限于微穿孔和易发生隐匿性穿孔。带膜支架封堵术适用于食管穿孔，对于蠕动较快的胃肠道穿孔不适用[3]。多数胃肠道内镜切除术后的穿孔可用金属钛夹夹闭。但钛夹的使用仅限于小于10 mm的创面，因为目前钛夹的最大跨径不超过15 mm，对于巨大创面（如超过30 mm），单纯借助钛夹常常难于夹闭，为钛夹使用的禁忌证，且钛夹只能夹闭消化道黏膜层和黏膜下层，不能夹闭消化壁全层，可能会导致术后瘘的发生[4]。近年来对于内镜下微创手术中的胃肠道全层缺损修补的研究越来越多，推出很多新的缝合材料和器械。2008年，德国推出了OTSC耙状金属夹系统，与普通钛夹相比，OTSC有12 mm的翼展，可咬合更多组织，闭合消化道全层，但OTSC价格昂贵，且不能夹闭胃壁的大缺损，因此性价比不高，适用性不强[5～6]。目前国内普遍认为，较小的穿孔可通过金属夹夹闭，较大的穿孔可采用钛夹联合尼龙绳荷包缝合[7]。内镜下荷包缝合术（EPSS）是2003年在美国奥兰多举办的消化病学术周会议上，日本学者首次介绍的一项用于封闭结肠EMR术后巨大黏膜缺损的新方法，该方法是在双钳道治疗镜下使用尼龙绳和钛夹对黏膜缺损实施边缘的对拢封闭处理。2012年上海中山医院率先使用单腔治疗镜开展EPSS技术用于胃ESD术后胃全层缺损修补。

ESD是消化道早癌和黏膜下肿瘤的重要治疗方法之一，能够对病灶进行整块切除。然而对于病变较大或浸润至黏膜下层的早癌，由于浸润深度较深可能使病灶与周围组织发生粘连而难以切除，传统的ESD术很难在完整切除肿瘤的同时保持浆膜层的完整性，因此，增加了ESD穿孔的概率[8]。特别是起源于固有肌层的黏膜下肿瘤（SMT），以及起源于固有肌层具有恶变潜能的胃肠道间质瘤（GIST），在内镜下手术过程中难于避免穿孔的可能，一般认为是内镜治疗的禁忌证。随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟，<5 cm SMT和超声内镜提示边界清楚、无消化道外侵犯和腹腔转移、质地均匀的GIST也能行EFTR进行切除。通过内镜技术可直接闭合EFTR术后创面，使内镜医师对切除术后消化壁穿孔的观点发生质的改变，由原来的避免穿孔转变为主动穿孔，使病灶达到更好的切除效果[9]。尼龙绳与钛夹联合应用，可有效实现缝合消化道缺损的目的，疗效肯定，为内镜手术的开展提供了技术支持。尼龙绳及小钛夹价格较低廉，可闭合较大创面；内镜下操作只要求金属钛夹在确定的位置固定尼龙绳，不要求创面两侧边缘对位；金属夹加在黏膜层与浆膜层之间，起到全层缝合作用，缝合更加牢固，避免术后钛夹脱落导致的迟发性穿孔。

通过本组病例，我们有如下经验认识：①及时发现穿孔，尽早实施修补。尽量减少注水注气的操作，避免扩大穿孔，防止污染的液体进入腹腔内[10]。②对于穿孔小、创面张力低的穿孔（如胃体部、胃底部的小穿孔），可采用钛夹直线缝合；对于较大的穿孔，缝合创面张力较大时，应采用EPSS术。③内镜下胃肠道全层缺损闭合技术对操作有较高的要求，医护配合密切程度直接关系到患者穿孔修补的成功率及修复时间[7]。要求内镜操作者与手术助手密切配合，否则钛夹不能准确释放到理想的部位；进行尼龙绳套扎操作时，在确保套扎准确的同时，要避免用力过度导致钛夹脱落[11]。收拢尼龙绳时操作难度大，收拢过快容易导致创面闭合失败。④术后保持必要的胃肠减压，降低消化道张力，促进创面愈合。⑤穿孔面积过大，内镜下闭合困难时，应及时联系外科进行手术修补。

综上所述，内镜下闭合技术能有效地实现消化道内镜切除术后缺损创面的缝合，闭合黏膜缺损，促进黏膜创面愈合，最大限度减少穿孔并发症所致的影响，降低外科手术率，降低医疗纠纷，同时还有助于更广泛、深入地开展消化道内镜诊疗技术，为内镜诊疗提供安全保障，适宜在临床上推广。

参考文献

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[10]胡忠卓.内镜下钛夹封闭治疗医源性结肠穿孔6例分析[J].西南军医，2015，17（5）：521522.

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（收稿日期：2016-05-29修回日期：2016-08-07）

（编辑：梁明佩）