随着医改进入深水区、攻坚期，利益格局调整更复杂，体制机制性矛盾日益凸显，公立医院改革的联动性需要进一步加强，改革的推动力度需要加大

“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

目前，全国各地分布着约6800家城市公立医院。至2016年，城市公立医院综合改革试点城市已扩大到200个，并开展县级公立医院综合改革示范。公立医院改革，继续在探索中不懈前行。

公立医院改革明年全覆盖

新医改2009年起航，我国公立医院改革走了一条“城市-农村-城市与农村并行-省级综合”的改革路径。2010年2月，原卫生部等五部门联合出台《关于公立医院改革试点的指导意见》，包括上海、深圳等16个国家联系试点城市公立医院综合改革全面启动（2011年又增加北京为第17个试点城市）。此外，各省份也选择确定37个城市进行改革试点。此后几年，城市公立医院改革试点城市再未扩大，公立医院的改革重心转向县级。

2012年，国办印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，在全国确定首批311个试点县开展综合改革。两年之后，国家卫计委、财政部等5个部门又印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，试点扩大到700个县，并最终在去年全面推开到所有县。

城市公立医院则在“初试”4年后，直到2014年国务院医改办才按照每省至少一个试点城市的原则，将试点城市增加到34个。此后，城市公立医院、县级公立医院改革齐头并进，去年增加到100个，2016年增至200个。同时，省级综合医改试点也在2015年启动。国务院医改办先在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点。2016年，新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市作为试点省份，综合医改试点省份达到11个。中国医学科学院医学信息研究所所长、卫生政策研究中心常务副主任代涛认为，鼓励社会力量兴办健康服务业，有助于加强医疗服务业发展，实现包括医养结合、健康保险等在内的全生命周期的医疗健康服务，建立协调、整合的医疗卫生服务体系。

因此，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，维护和提高“公益性”是公立医院改革的核心目标，“我认为，所谓的‘公益性包括两方面内涵：一是医疗服务的选择要符合‘公理原则，二是医疗服务的提供要符合‘公平原则。”符合“公理”意味着针对不同人群的健康问题，医疗服务项目的选择一定要有科学依据，这也是“精准医疗”的精髓所在。

近4000家公立医院取消全部药品加成

除了“看病难”，“看病贵”也饱受诟病。而公立医院改革，破除以药补医机制是难点。长期以来，医院的绝大部分收入都来源于医疗服务和药品加成，因此，取消以药补医并非简单的一句话，必须要为医疗机构设计一套更加合理的经济政策，以保障正常运转。

刘远立表示，公立医疗体系布局和服务直接关系到老百姓的生命健康和就医感受，而深化医改要解决的群众“看病难、看病贵”等问题也主要集中在公立医院系统。刘远立称，长期以来，中国公立医院生存和发展的主要资金来源，靠服务收费和药品销售加成，政府的财政拨款占医院运营总成本补偿不到10%，使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”愈演愈烈，严重背离了政府举办公立医院的公益性宗旨。

在破除以药补医方面，三千多家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成，江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏等7个省份已在全部县级公立医院取消药品加成。21个省份的224个地市按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，对医疗服务价格进行了调整。

同时，在药品耗材集中采购方面，各地按照《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》要求，正在研究制订新一轮药品集中采购方案，将统一实施。“江苏省还率先对国家规定的十大类高值医用耗材，全部进行集中采购。”江苏省医改办副主任黄祖瑚认为，此举大幅降低了采购价格。青海省也将公立医院全部药品、医用耗材纳入省级集中采购范围。

“需要注意的是，取消药品加成并不等同于破除以药补医机制。”国家卫计委体改司副司长、国务院医改办政策组和公立医院组负责人傅卫强调，取消药品加成，仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点，而破除以药补医机制，则涉及医院和医生两个层面，还必须破除药品与医生之间不正当的利益联系。此外，医务人员是医疗服务的主体，改革一个很重要的方面，就是要发挥医院的主动性，发挥医务人员投身改革、主动服务的主动性。只有这样，公立医院改革才能收到实效。

公立医院改革还在向深处推进

公立医院改革不到位，会稀释公众对改革的获得感，因此，如何推开，如何落实是关键所在。傅卫提出，公立医院改革要强化督导考核，各个省区都要建立相应的督导考核评估问责机制。国务院医改办也要建立相应的改革通报制度，及时通报各地改革的进展，对改革滞后的地方进行约谈、通报，认真查找工作落后的原因，并督促整改。对于执行不力或者改革不到位的，也要建立相应的问责机制。同时，对表现突出的要给予一些政策倾斜奖励。

2016年11月8日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称“《意见》”）。“推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度”是本次《意见》里提出的一项重要内容。《意见》强调要落实公立医院运营管理自主权。转变政府职能，各级行政主管部门从直接管理公立医院转变为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。完善公立医院法人治理结构，落实内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。

这就意味着政府从直接管理公立医院变为行业管理。政府职能的转变，一直被认为是破解公立医院改革徘徊不前的良策，此次《意见》的导向，被分析人士解读为政府放松了对公立医院的“管制”，“部分权力”的下放对于盘活陷入僵局的公立医院改革，大有裨益。

公立医院的改革长期以来是我们医改当中的难点，也是进展最慢的领域。此次《意见》也数十次提到了公立医院改革。

关注医改的人都知道，公立医院改革一直是医改的一个重点和难点。2016年9月5号，国家卫计委和财政部出台的《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》虽然也提到了公立医院改革，但整体被认为还是避重就轻。分析人士认为，公立医院改革的核心在于政府把人财物的权力真正下放给医院，这个改革对于政府有关负责医疗部门来说是一个“非常悲痛”的改革，涉及到权力的分割，因此一直进展缓慢。而此次《意见》则一反常态，数千字内容提及“医院”达40处，提到“公立医院”的字眼也多达25处，并且在涉及医院改革的诸多领域提出了指导性意见。

国家卫计委体改司副司长姚建红解释，随着医改进入深水区、攻坚期，利益格局调整更复杂，体制机制性矛盾日益凸显，公立医院改革的联动性需要进一步加强，改革的推动力度需要加大。而《意见》中释放出来的讯号也可以预见，接下来公立医院去行政化、去编制等实质性“动作”将全面展开。

责任编辑 王碧清