郭振华+赵玉红+王雷钧+孙红凤

【中图分类号】562.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）11-0-01

心肌梗死是临床常见的心血管疾病，常表现为胸骨后或心前区剧烈疼痛，但临床中有些心肌梗死患者在整个发病过程中无典型的胸痛症状，被称为无痛性心肌梗死[1]，现以“头晕为首发症状的，无痛性心肌梗死”报道1例如下：

1.临床资料

患者，男，79岁，既往否认烟酒嗜好，本次因“反复头晕1月余加重3天”入院。患者约1月前劳累后出现头晕不适，胸闷、心悸不明显，有视物旋转感，无胸痛，家属送至松江第一人民医院，经心电图、心肌激酶谱等检查诊断为“急性下壁心肌梗死；高血压2级 很高危”。予以收治心脏重症监护室，双联抗血小板聚集、扩冠脉等治疗，7天后症状好转出院。本次入院8天前患者出院带药服用完后自行停药，3天前起无诱因下再次出现头晕不适，活动时明显，休息稍好转，胸闷、心悸应不明显，无心前区疼痛。于2015-10-5我院就诊，急诊测血压 140/80mmHg，查心电图提示：窦性心律，急性下壁非ST段抬高型心肌梗死（心电图见图1）。心梗三项：肌酸激酶同工酶 23.1ng/ml↑（正常参考值0-5ng/ml），肌红蛋白 240ng/ml↑（正常参考值0-107ng/ml），肌钙蛋白1.34ng/ml↑（正常参考值0-0.05ng/ml），脑钠肽358pg/ml↑（正常参考值0-80pg/ml）。当时查体：PE：T：37.0℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：140/77mmHg，神志清晰，对答切题，两肺未闻及明显干湿罗音，心率：85次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。两下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，无病理反射引出。入院诊断为：1.急性下壁非ST段抬高型心肌梗死 ；2.高血压2级 很高危；3.腔隙性脑梗死（左侧基底节）。立即予以吸氧、心电血压监护，告病重；扩冠脉、改善心肌供血（单硝酸异山梨酯、环磷腺苷葡胺）；控制心室率（美托洛尔）；改善脑供血（天麻素）；双联抗血小板聚集（拜阿司匹林300mg qn、波立维300mg qd）；抗凝（低分子量肝素钠0.4ml q12h ih）；稳定斑块（普伐他汀）；护胃、预防应激性溃疡（兰索拉唑）及补钾、补液对症支持治疗；入院后监测血压持续偏低（低于89/60mmHg），故未予ACEI类改善心肌重构治疗。患者入院未出现胸闷、心悸及胸痛症状。经积极治疗后，10天后（2015-10-15）头晕明显缓解；复查心电图提示：（心电图见图2）；心梗三项等指标：肌酸激酶同工酶 <1.0ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），肌红蛋白 66.8ng/ml（正常参考值0-107ng/ml），肌钙蛋白<0.05ng/ml（正常参考值0-0.05ng/ml），指标均正常后出院。

2.讨论

2.1 无痛性心肌梗死的发病情况及临床特点

无痛性心肌梗死在老年人中发病率较高，特别是合并有糖尿病及高血压的患者。国外研究报道老年人急性心肌梗死无胸痛者可近60%[2]，无痛性AMI与有痛性AMI相比，平均年龄大10岁[3]；而国内有研究报道报道，65岁以上的急性心肌梗死患者有22.3%为无胸痛表现[4]；>80岁高龄老年人无痛性AMI占50%[5]。患者一般在原先无心绞痛发作的患者中更常出现，无痛性心肌梗死常从无症状心肌缺血发展而来。该类患者常因症状不典型而导致耽误就诊时间，甚至造成误诊、漏诊，失去治疗的最佳时机，从而无法达到理想的治疗效果。

2.2其原因可能为：

（1）老年人神经系统功能衰退，心脏自主神经变性，对疼痛的敏感性降低，痛阈升高；（2）脑循环障碍：老年人多有脑动脉硬化，AMI时并发阵发性晕厥、恶性心律失常可导致严重脑供血不足，易出现意识障碍、感觉迟钝，对疼痛反应低。该患者合并有脑梗死病史，故胸痛不明显可能与此有关；（3）心梗后并发症：并发休克、严重心衰及心律失常时，易掩盖疼痛。（4）有长期大量吸烟史的患者无痛性心肌梗死的发病率显著高于不吸烟者。（5）致痛物质的释放：冠状动脉快速闭塞引起心肌骤然缺血坏死，来不及释放足量的代谢产物刺激神经末梢引起疼痛；老年人长期的冠状动脉狭窄过程，侧支循环已广泛建立，慢性的心肌缺血、缺氧导致向血中释放致痛物质少，不足以引起疼痛[6]；（6）心肌神经变性、坏死：高血压、糖尿病患者由于动脉硬化导致心肌组织长期慢性缺血，使心肌神经末梢变性，心脏交感神经痛觉纤维的病变严重，痛觉传入神经末梢异常变性坏死，传入神经的功能被阻断，从而导致痛阈升高[7]。（7）心肌梗死部位：无痛性心肌梗死的部位多后壁及右冠状动脉，且病变散在，以灶性、陈旧性为主。

2.3 预防漏诊、误诊的经验

本次报道的患者无烟酒嗜好，无糖尿病病史；发病时主要表现为头晕症状，且头颅CT提示有腔隙性脑梗塞，若初诊时考虑患者头晕是脑梗塞所致，而不进一步查心电图及心脏酶学指标，就有可能延误了患者的最佳治疗时间。因无痛性心肌梗死发病症状不典型，在诊疗过程中，再加上一些医生对老年无痛性心肌梗死早期认识不足，容易漏诊、误诊。因此，凡遇到以下情况者需及时做心电图（18导联）、心肌酶谱、肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌红蛋白等生化检查[8]，以便早期检出心肌梗死的发生：

（1）.老年患者突然发生严重心力衰竭、低血压休克、恶性心律失常，而不能以其他原因解释者；（2）.突然出现恐惧、紧张、大汗淋漓、烦躁不安或极度疲劳者；（3）.突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者；（4）慢性支气管炎患者，无明显诱因下突然出现胸闷、气短、喘憋加重，但与肺部体征不符者；（6）部分患者可表现为消化道症状，可突然出现上腹部饱胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛伴大汗淋漓；（7）.突然出现外周血管栓塞症状，尤其是手术后患者；（8）.高血压、糖尿病患者突然胸闷、气促、呼吸困难、大汗淋漓、血压下降。

参考文献

[1] 闻安强，刘洪波，贾捷，等.急性心肌梗死误诊为呼吸系统疾病临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（8）：1347 1348.

[2]Pathy MS.Clinical presentation of myocardial infarction in the dd·erly.Br Heart（J），1976，29（2）：190—191.

[3]胡大一，黄元铸.急性冠状动脉综合征[M]-北京：人民卫生出版社，2001：77

[4]严章林，陶谦民.无痛性心肌梗死.国外医学·心血管疾病分册，2003，30（5）：276-279.

[5]王士雯，钱方毅.老年心脏病学[M]-北京：人民卫生出版社，1998：382.

[6]匡素娟，袁春颖.无痛性心肌梗死23例临床分析.现代医药卫生，2007，23（6）：857.

[7] 李伟伟，崔延慧，蔡卫梅.老年2 型糖尿病并发无痛性急性心肌梗死40 例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（24）：202 203.

[8] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2003，29（12）：600 612.