刘德恒

【中图分类号】R683.11 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01

股骨远端骨折是临床常见的骨折，其发生率占成人股骨骨折的9.45%[1]，包括股骨髁间骨折和股骨髁上骨折，即近关节部位或关节内骨折[2]。由于骨折部位结构的特殊性，股骨远端骨折多为粉碎性，因此难以稳定固定[3]，且由于常累及到膝关节，易引起关节活动障碍，感染的发生率也较高，骨折后常为不愈合、畸形愈合，属于较为难治的骨折[4]。随机选取我院2015年2 月至2016 年6 月年间收治的股骨远端骨折48例，对其采用锁定钢板进行治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组48例股骨远端骨折患者中，男 30 例，女 18 例。年龄在19～68岁，平均年龄48岁。致伤机制：车祸伤32例，高处坠落伤12例，重物砸伤3例，其他1例。按照股骨远端骨折 Muller分型，A型 32 例、B型 10 例、C型6例。均为新鲜损伤，且经X线证实，受伤至手术时间7h～12d。

1.2 手术方法 开放性骨折或合并神经血管损伤者急诊手术，闭合性骨折5～7d后手术。一般采用连续硬膜外麻醉，对于较重多发伤的则采用气管插管全麻。股骨上段使用灭菌止血带。麻醉后，患者取平卧位，膝关节屈曲，抬高患肢。取股骨下段前外侧直切口，伴有髌骨骨折及关节面损伤严重者也可取髌骨下弧形切口。沿股直肌与股外侧肌之间的间隙进入，暴露关节面，将髌骨及股外侧肌向内侧牵开。在不影响复位的情况下，清除骨折部位的骨折块及关节内血块，尽量少剥离软组织，以关节面复位及安放钢板为度，过度清除影响骨折愈合。直视下进行骨折进行复位，最大限度地恢复关节软骨的平整性和关节面解剖对位。对于C型骨折，用 2 mm 克氏针暂时固定髁间关节，变C型为A型，注意克氏针的位置，以免影响后续钢板置入。复位时，在股骨外侧安放合适的解剖型锁定钢板。远端用螺丝钉，近端用复位钳，临时固定骨折两端，C形臂X线机下拍摄正侧位片矫正骨折复位情况。一般骨折两端至少各需3枚螺丝钉固定，如果股骨髁间分离较大可加用 1 枚螺丝钉。固定后拔出克氏针检查骨折两端的可靠性，若欠佳，可适当加用螺钉固定。螺钉植入时，需将骨面与锁定钢板紧密结合。骨质缺损严重者，取自体同侧髂骨进行植骨。同时检查交叉韧带，半月板等，如有损伤，一并修复。固定稳妥后冲洗伤口、置负压引流管，依次逐层缝合，关闭切口。

1.3 术后处理 术后采用加压包扎，常规使用抗生素3～5d，将患肢置于髋膝屈曲位，尽早进行股四头肌收缩训练； 术后48小时后拔除引流管；疼痛减轻后开始在CPM机进行膝关节辅助功能训练；术后复查X片，根据患肢恢复情况，一般6周后指导患者进行部分直至全部负重锻炼。 对于严重粉碎性骨折患者，适当推后功能锻炼时间。视骨折愈合情况，每4～6周进行复查。

1.4 疗效标准 根据 Merchant 评分标准，对股骨远端骨折疗效进行观察，可分为优、良、可、差四级。优：无疼痛，无行走障碍，膝关节伸至 15°，屈至 130°；良： 偶有疼痛，轻度行走障碍，膝关节伸至 30°，屈至 120°； 可： 活动时疼痛，中度行走障碍，膝关节伸至 40°，屈至 90°～119°； 差： 持续疼痛，严重行走障碍，膝关节伸至 40°，屈小于 90°。临床有效率为（优 + 良） /例数×100%。

2.结果

48例患者手术均顺利，术中出血约200～500 ml。使用 X 线对患者的骨折复位情况进行检查，显示48例患者骨折复位均满意。本组患者均获随访，随访时间为 6 ～14 个月，平均10个月，无一例发生感染、畸形愈合、断钉等并发症。48例患者膝关节情况评分为，优： 32 例，良：10 例，可： 6例，优良率达 87.5%。没有出现任何不良反应。

3.讨论

随着现代社会交通事故的增多，股骨远端骨折发生率越来越高[5]，易涉及关节面，具有多发性，粉碎性，不稳定性等特征，易导致延迟愈合，畸形愈合，关节僵硬等严重并发症[6]。非手术治疗股骨远端骨折通常需要经6～8周骨牵引，然后外固定，但难以达到解剖复位，且功能锻炼时间长，许多患者出现延迟畸形愈合、畸形愈合，严重影响患肢的功能恢复。随着手术器械的改进以及内固定技术的提高，股骨远端骨折多采用手术治疗。股骨远端骨折的粉碎程度，关节面完整性破坏的程度，关节面重建后的稳定性是影响骨折预后的主要因素。因此股骨远端骨折应尽早进行手术治疗，术中解剖复位、选用合适的内固定方式、牢固固定、术后早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素。近年来股骨远端骨折的内固定和手术的方法日益增多， 我们应依据科学的方法选择合理的手术方式。

常用的钢板类内固定物包括DCS、AO角钢板和锁定钢板类。DCS虽在伸屈平面的固定不受限制，但其去除较大骨量，不适于关节内存在严重粉碎的骨折，也不利于日后可能进行的翻修术。角钢板虽可保留膝关节一定的功能，但对于关节内的粉碎性骨折，很难达到理想的解剖复位。锁定钢板是带有螺纹孔的固定骨折的装置，其钢板的固定不依靠骨摩擦力，而依靠钢板自身的交锁结构实现。钢板与骨头表面留有一定间隙，钢板与骨皮质间无加压力，有利于血运的恢复和骨膜的生长；在载荷存在的情况下，内固定支架为弹性固定，骨折块间有应力刺激，有利于骨痂的形成；在操作技术上，锁定螺钉为自攻螺钉，不用骨钻或攻丝，满足微创手术的要求，有利于保护骨折局部的血运。因此锁定钢板具有（1）对骨膜损伤小，有利于血供恢复；（2）锁定机制，螺钉松动概率低；（3）骨板于螺钉具有成角性，有利于最大程度实现解剖复位；（4）自攻螺钉，符合微创原则等优点，简化了手术操作，有利于术后病人恢复，是股骨远端骨折理想的内固定方式。

锁定钢板是一种全新理念的内固定系统，治疗股骨远端骨折优于其他内固定方式，但也有一些遗憾：由于锁定钢板价格昂贵，在基层医院的运用和推广受到了一定的限制；且临床报道的锁定钢板内固定失败率仍有5%。锁定钢板为治疗股骨远端骨折提供了一条新的思路，在临床应用中，我们应该不断地在发展中完善，探寻一条治疗股骨远端骨折的最佳之路。

参考文献

[1] Delasotta LA， Orozco F， Miller AG， et al.Distal femoral fracture during primary total knee arthroplasty[J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2015， 23（2）： 202-204.

[2] Heng CH， Wang Bde H， Chang PC.Distal femoral fracture after double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction surgery[J]. Am J Sports Med，2015， 43（4）： 953-956.

[3] Cohen DN， Al Khateeb H， Safwat M.Distal Femoral Oblique Fracture in a Young Male Soldier： Case Report of an Unusual Presentation[J]. Medicine （Baltimore），2016， 95（22）： e3776.

[4] Smith JRA， Halliday R， Aquilina AL， et al.Distal femoral fractures The need to review the standard of care[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured，2015， 46（6）： 1084-1088.

[5] Bliemel C， Buecking B， Mueller T， et al.Distal femoral fractures in the elderly： biomechanical analysis of a polyaxial angle-stable locking plate versus a retrograde intramedullary nail in a human cadaveric bone model[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2015， 135（1）： 49-58.

[6] Massoud EIE.Fixation of distal femoral fractures： Restoration of the knee motion[J]. Ulusal Travma Ve Acil Cerrahi Dergisi-Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery，2015， 21（3）： 197-203.