高芳

（中核核电运行管理有限公司 浙江海盐314300）

核电厂防人因失误管理有效性探讨

高芳

（中核核电运行管理有限公司 浙江海盐314300）

介绍了核电人因管理的发展历史，在国际核电业界防人因失误管理标准的基础上，结合部分国内外核电厂的防人因失误管理实践，探讨了影响核电厂人因管理的模型，对业界普遍存疑的概念进行了辨析，分析了影响人因管理有效性的关键因素，提出了提高核电厂防人因失误管理有效性的建议以及良好实践。

人员绩效 人因管理 防人因失误工具 人因管理要素 人员行为

0 引言

开展人因管理的最终目的是要减少因人的因素导致的非预期事件（这类情况以下简称“人因失误”）。然而，人员行为与预期结果往往是不一致的。核电业界对人的因素的研究始于20世纪70年代发生的三里岛事件。美国INPO（核电运行研究院）组织了各个核电管理领域的专家，共同研究如何在核电厂的运营管理中开展防止人因失误的管理。80年代末，推出了 HPES（Human Performance Enhancement System），其中包括人因管理措施、防人因失误工具、事件分析方法等系列管理工具，帮助指导其成员电站如何有效开展人因管理。90年代，美国核动力运行研究院（INPO）的部分研究成果开始通过WANO向全世界的核电站传播。国内各核电运营商多数于21世纪后逐渐开展人因管理。历经十多年的研究、转化、摸索应用后，国内核电厂都逐渐积累了自己的管理经验，将在人因管理上的实践成果固化，形成了有各自特色的人因管理体系。

1 对人因管理的目标与核心任务的探讨

自国内核电业界引入人因管理以来，就一直存在着两个概念：人员绩效HP（Human Performance）和人员因素HF（Human Factor）。这两个概念经常出现在不同的管理文件中，对人因管理者来说，一定程度上会造成理解上的困扰。以下对比分析了两个概念的异同，切入了对人因管理的目标及防人因失误机理的探讨，从而明确人因管理的目标与核心任务，为开展人因管理体系的有效性讨论奠定基础。

1.1 HP及HF概念及范畴的界定

在美系文件中对预防人因失误的管理多用HP，而在欧洲电厂的管理文件中更多出现的是HF。HP是对工作人员的“行为”加“结果”的总称［1］，而HF是站在结果端探讨影响任务成败的众多因素时引用的概念，侧重于研究有哪些影响因素通过人的行为对事件结果造成影响，更像是被作为了一个中间变量来定义的概念。由于HP将结果纳入到了关注视野，使其研究范围不仅仅局限于人员行为的规范性 ，也涵盖了人员的激励、人员主观能动性等组织及文化因素。HP和HF两者的交集即是：对人员行为的关注，即：怎样的行为规范是有利预期结果的出现的？研究对象界定的不同，研究结果也会产生差异。在《追求卓越的人员绩效》（WANO GL 2002—02）中对HP的工具规定包括了一些管理措施，如：观察指导、经验反馈；而仅从预防人因失误的角度来说，防人因失误工具规定的是工作活动中（单个或1组）人员应表现出来的行为方式、合作方式以及思维方式。从这个意义上来说，HP的概念范畴大于HF。

目前国内核电行业内采用的“人因管理”的概念基本为HF，因此开展人因管理工作的目标即为：让工作人员在从事生产活动时表现出规范的行为。那么，控制影响人员行为的因素就成为了开展人因管理的核心任务 ，这一点直接影响到人因管理的有效性。

1.2 事件发生机理［1］

事件发生需要以下一些条件：首先组织管理上存在缺陷，这样的缺陷不一定会立即显示出来，可能会隐藏着直到有条件使这个缺陷显现；其次是要有存在漏洞的屏障，即不完善的屏障；然后还需要有诱发人因失误的诱因（先兆或场景），这时通过一项生产活动，这些潜在的显现的因素就会导致一起事件，也就发生了人因失误事件。因此，要想避免人因失误事件，就需要从上述4个环节着手：去除潜藏的组织管理缺陷、完善防止人因失误的屏障、识别或警惕诱发人因失误的诱因（控制或避免制造诱发人因失误的场景和条件）、加强工作人员在从事生产活动时的安全实践。

2 人因管理的经典模型及要素

2.1 人因管理的经典管理模型［2］

人因管理应与生产活动相结合，将诱发人因失误的因素识别结合在工作流程中 ，让工作人员能够切实了解到自己即将实施的这项工作中应该警惕些什么、在什么环节、怎样应用防人因失误工具［3］。在INPO的研究成果中，提出了人因管理的经典模型，如图1所示。该模型列举出了4个人因管理的关键环节，分别对每个环节提出了相应的控制措施。所有的管理环节又以领导力为核心 ，有效执行和落实任务要求。例如：对“任务环境”核电厂有“设备标识管理”、“厂房清洁度管理”、“工具标定管理”、“工单管理流程”等；对“工作行为”的控制措施主要是防人因失误工具［3］，如“自检”、“他检”、“三向交流”等；对“结果”的探知手段如“独立监督”、“检查”、“设备可靠性管理”；“持续改进”的手段有“自我评审”、“独立监督”、“对标”等。管理者需要围绕着4个环节，将控制影响人员行为因素的措施落实在相应的管理措施中。

图1 人因管理经典模型

2.2 人因管理的要素

有效开展人因管理工作的要素有建立完整的组织机构，制定完善的程序，开展有效的防人因失误工具使用的培训，实施观察指导、持续改进。

人因管理组织架构通常分3层级、5个角色。3个层级为决策层、管理层、执行层。5个角色分别是人因管理委员会-负责提出人因管理的长短期期望值，对人因管理工作提出方向性的指导；人因管理工作组（或专职人因工程师）-由各部门的代表组成，完成数据提交、统计分析工作，同时结合日生产活动实现防人因失误工具［3］的应用；观察指导员

-对现场生产活动中的人因工具的应用情况进行观察指导；培训教员-对电厂人员进行人因管理相关知识技能和态度的培训，同时也是观察指导员；员工-接受培训，在生产活动中应用工具接受观察和指导。在上述角色设置中整个流程的枢纽是“人因管理工作组”，它运作的有效与否直接关系到流程的有效性。

管理程序应对开展人因管理的组织机构、职责、工作流程加以详细规定，同时还需对防人因失误工具［3］的定义、使用条件、使用方式、使用要求、标准表单等细节逐一做出规定。程序文件可以根据文件体系中的管理要求编写各个层级的文件，然后将程序中的规定转化为培训教材，对工作人员加以培训。在有些核电厂，培训教材也被作为公司文件管理体系的一部分，属于支持性材料。同时，为了方便员工使用防人因失误工具［3］及了解人因管理的管理期望，多数电厂采用将管理要求和管理期望编制成手册，便于员工查询使用。国外某些电厂也有将防人因失误工具［3］制作成卡片，要求员工随身佩戴的做法。这些管理实践都能很好地指导员工将管理要求转化成规范的人员行为。

防人因失误工具［3］的培训是影响人因管理有效性的重要因素 ，这项活动也被称为人员行为训练。开展人员行为训练通常需要在实验室中、在实验设施上进行。由人员行为训练教员编制专项的训练方案，对学员加以行为规则的训练，通过反复训练促进学员养成规范的行为习惯。对训练设施的要求尽量模拟真实的现场设施和环境，给学员以真实的临场体验。当然，人员行为的训练也可以通过非现场模拟的其他设施来进行，凡是可以用来让学员通过做一系列动作来完成某项任务的工具，都可以成为训练设施 ，例如电子积木、七巧板等。

观察指导是探知人员行为规范性，指导人员提高工作绩效的最直接、最有效的手段之一。因此，拥有一支高水平的观察指导队伍是确保人因管理有效性的重要保障。建立明确、可执行性好的观察指导标准是第一步 ，对所有观察指导人员开展卓有实效的培训。

持续改进是指通过对结果有效探知、找到薄弱环节，有针对性地采取纠正行动，提高人因管理有效性。常用的管理措施有状态报告系统，通过人员报告问题 ，对报告问题进行筛选、分级，对重要问题开展根本原因分析，制定有效的纠正行动。同行评审、自我评审、对标、管理审查等以高标准对照实际的情况，找出差距加以改进的做法也都能很好地起到持续改进的作用。

3 良好的管理实践介绍

3.1 美国Comench Peak核电厂人因管理的组织机构

美国Comench Peak电厂位于德克萨斯州，隶属于德克萨斯电力下属的一个核电厂。该电厂的人因管理组织架构中共设有6个角色，分别是人因管理委员会、中心工作小组、纠正行动管理小组、部门经理、工作负责人、工作人员。人因管理委员会负责对电厂的人员绩效管理工作提供方向性的指导；中心工作小组负责分析统计各类指标和数据 ，向委员会报告分析结果；纠正行动管理小组负责与中心工作组接口，提出HU管理改进的纠正行动，HU管理流程有效性管理，指导现场培训工作；部门经理负责提出本部门的人因管理期望，并督促落实；工作负责人负责在工作中督促并指导工作人员使用防人因失误工具；工作人员的职责是自觉使用防人因失误工具、报告事件、参加培训、向公司提出建议和提供良好实践。该组织机构可以分成3层，即决策层、工作层、执行层。值得关注和借鉴的是“工作层”的职责设置，即人因管理小组和纠正行动经理组，整个流程的有效性探知、推进和改进有赖于这2个角色来完成。其中值得关注的是“纠正行动经理”这个角色，事实上这个角色承担着整个电厂人因管理工作的承上启下和技术指导等关键工作。

3.2 大亚湾核电厂的人员行为训练

大亚湾核电厂有专门的人员行为训练设施，模拟现场的系统、设备以及工作场景，对工作人员进行防人因失误工具使用的专项训练。电厂配有专兼职教师针对每一个防人因失误工具开发不同的教案，让学员在实际操作中体验什么是防人因失误工具，怎样使用以及使用这些工具的必要性和作用。通过这样的培训有效提高人员行为的规范性，实现减少人因失误的目的。

3.3 中核运行人员行为分析系统

中核核电运行管理有限公司（以下简称中核运行）建立了人因管理组织机构和人因管理程序，开发了一系列人因管理培训教材、视频和动画，有效提高了人因教学的质量，开展防人因失误工具使用的教学活动，取得了良好的效果。为了加强人员行为观察指导活动的有效性，准确探知人员行为的偏差，有重点地开展人员行为训练，2016年中核运行开发了人员行为分析系统。该系统对所有观察指导的数据进行电子化收集、统计后加以分析，找到人员行为的薄弱处，制定专项培训方案。而之前的人员行为训练为大面积的、不分重点的。不管是哪里出了问题，都是所有防人因失误工具全部培训一遍。这种眉毛胡子一把抓的培训方式，既无谓地消耗了管理资源，又浪费了学员的培训时间，而改进的效果也不大。有了人员行为分析系统后可以有的放矢地开展培训活动，提高观察指导的质量。

4 结语

相比于其他学科，人因管理是一门新兴的学科，在核电业界的应用开展时间也不长。笔者对国内外人因管理的现状做了简单的概括和整理，以期为国内新建核电厂提供一个良好的经验借鉴和广阔的视野，站在更高的起点上开展人因管理工作。

［1］刘志勇.核电厂人因管理基础［M］.北京：原子能出版社，2009.

［2］U SDepartment of Energy.Human performance improvement handbook：DOE－HDBK－1028－2009［S］.Washington D C，2009.

［3］REASON J.Human error：A personal perspective［R］.Manchester：The University ofManchester，2006.

The Management Mode Effectiveness Discussion of Human Error Prevention in Nuclear Power Plant

GAO Fang
（China National Nuclear Power Operations Co.，Ltd.Haiyan，Zhejiang314300）

This paper introduces the development history of human factormanagement，discusses the human factormanagementmodel by studying the international standards and the practicesofnuclear peer plant，analyzes the confused conceptions in this area and the key elements affecting the effectiveness of human factormanagementand puts forward some suggestions preventing the human error，aswell asgood practices.

human performance human factormanagement human error preventive tools human factormanagement key elements human behavior

高芳，女，1974年生，硕士，高级工程师，主要从事核电厂人因管理及核安全文化提高的相关管理工作，参与了《核电厂人因管理》一书的编写。

2016－03－14）