俞黎铭 柴芸

宫颈癌根治术对育龄女性性功能、生活质量的影响初探

俞黎铭 柴芸

宫颈癌是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的恶性肿瘤，发病率和病死率逐年上升[1]。传统的宫颈癌根治术切除范围大，可损伤盆腔自主神经，造成相关器官组织的生理功能减退，对患者生活质量影响较大[2]。为探讨宫颈癌根治术对育龄宫颈癌患者性生活、生活质量的影响，我们对240例育龄术后患者进行随访，旨在为宫颈癌患者治疗方案的选择及术后的康复提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 2013年1月至2015年1月在浙江大学医学院附属妇产科医院接受根治术的240例育龄宫颈癌患者，年龄26～61（43.3±14.5）岁；214例（89.2%）患者有生育史；鳞癌183例（76.3%），腺癌31例（23.7%）；FIGO分期Ⅰb1期156例（65.0%），Ⅰb2期40例（16.7%），Ⅱa期44例（18.3%）。纳入标准：（1）年龄20～50岁，术后存活＞1年；（2）FIGO分期Ⅰb～Ⅱa期；（3）接受广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，1年内无复发；（4）就诊前有性生活，无影响性功能、生活质量的其他生殖系统、神经系统疾病；（5）术前、术后随访资料完整。

1.2 治疗方法 所有患者均接受腹腔镜下或开腹行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，根据分期、转移、浸润情况辅助放化疗，采用全程同步放化疗或术后追加放化疗。放疗方案为盆腔体外照射6-MV X线，45Gy/25f，化疗方法为以铂类为基础的联合方案。240例患者中，12例采用了单纯手术，43例采用了同步放化疗，185例采用了追加放化疗；42例采取系统保留盆腔自主神经根治术，术中分离、保留上腹下神经丛、下腹神经丛、内脏神经丛（盆丛和骶丛），198例未保留盆腔神经。

1.3 研究方法 患者根据《宫颈癌规范化诊疗指南》确诊后，建立宫颈癌管理档案，收集相关临床资料，并进行初次问卷调查，掌握基线性功能、生活质量情况。问卷采用女性性功能量表（FSFI）[3]和宫颈癌治疗功能评价表（FACT-Cx），分别评价性功能和生活质量，由经过培训的专科医生一对一访谈式进行调查。收集患者的治疗方法、放化疗次数和时间，在3、12个月后采用相同量表再次进行问卷调查。比较治疗前后患者性功能、生活质量变化，比较3、12个月后的变化，比较不同手术方式、放化疗组性功能、生活质量的差异。

1.4 评价工具 FSFI：包括性欲望、性唤起、阴道润滑、性高潮、性生活满意度和性交疼痛6个维度，共19个等级式条目，总分36分，得分越高表示性功能越好。各维度的Cronbach’s系数0.76～0.87，FSFI总分＜19.6为性功能障碍。FACT-Cx：包括躯体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和宫颈癌分量5个维度，共43个条目，总分168分，得分越高生活质量越好。相关研究评价每个分量表信效度评价的Cronbach’s系数为：躯体状况（0.80）、社会/家庭状况（0.75）、情感状况（0.81）、功能状况（0.90）、宫颈癌分量（0.87），总信效度Cronbach’s系数0.84。

1.5 统计学处理 采用Epidata 3.2建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件；测得计量资料采用表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 FSFI评价240例患者根治术前后性功能情况的比较 见表1。

表1 FSFI评价240例患者根治术前后性功能情况的比较

由表1可见，FSFI评价性功能治疗前总分（22.9±3.5），根治术后3个月，FSFI总分显著下降，其中性欲望、性唤起、润滑、性交痛得分显著下降（均P＜0.05）；1年后FSFI总分和性高潮仍低于基线（P＜0.05），性唤起低于3个月后（P＜0.05）。

2.2 FACT-Cx评价240例患者根治术前后生活质量的比较 见表2。

表2 FACT-Cx评价240例患者根治术前后生活质量的比较

由表2可见，FACT-Cx评价患者生活质量治疗前总分（131.9±20.5），根治术后3个月FACT-Cx总分显著下降，其中社会家庭、躯体状况纬度下降显著（均P＜0.05）；1年后FACT-Cx总分较3个月时有回升，但仍低于基线水平（均P＜0.05）。

2.3 不同治疗方法对性功能、性生活质量的影响比较 见表3。

表3 不同治疗方法对性功能、性生活质量的影响比较

由表3可见，比较不同治疗方法、放化疗对性功能、性生活质量的影响，在基线均值无统计学差异的前提下，3个月后不同放化疗组、是否保留盆腔神经组间FSFI、FACT-Cx总分均值有差异（均P＜0.05）；1年后不同放化疗组、是否保留盆腔神经组间FSFI总分均值仍有差异（均P＜0.05），是否保留盆腔神经组间FACT-Cx总分均值仍有差异（均P＜0.05）。

3 讨论

宫颈癌在我国发病率逐渐升高，发病年龄有年轻化趋势，对女性健康危害巨大。对于Ⅰb～Ⅱa期患者，为保证疗效和远期生存，传统根治术选择广泛子宫全切+盆腔淋巴结切除+放化疗治疗。但根据相关研究[4]，传统根治术对患者性功能、生活质量、生育力影响巨大，术后生育力完全丧失，性功能障碍比例高达70%～80%。随着手术经验累积和技术、设备进步，宫颈癌手术范围越来越精细，腹腔镜、新辅助化疗等治疗方式的应用，为降低根治术选择、减少切除范围创造了条件。我们根据病情和患者诉求，尝试对部分患者采取保留盆腔自主神经根治术，最大程度保留盆腔自主功能。本研究对随访1年以上患者调查资料进行总结，为改善宫颈癌根治术后生活质量、促进术后康复提供参考。

本资料显示，育龄患者根治术后性功能、生活质量显著下降，术后1年82.1%患者达到性功能障碍标准，性功能影响较大的条目为性欲望、性唤起和阴道润滑，生活质量影响较大的维度包括躯体状况和社会/家庭。随访1年后生活质量有所改善，但性功能恢复不佳。根据相关研究[5]，宫颈癌根治术大范围切除盆腔器官、组织、血管、神经，导致相关生理功能丧失或障碍，如阴道缩短、狭窄，造成性交疼痛和性交障碍；根治术造成自主神经切除、损伤，从而使泌尿和排泄感觉、自主控制障碍，最终导致患者术后生活质量下降；另外对宫颈癌术后患者，术后持续性康复指导和护理不足，术后性障碍治疗意愿和比例较低，导致术后性功能障碍难以恢复。另根据卢艳等[6]研究，宫颈癌根治术对性生活质量的负面影响，除手术造成性生理损伤外，心理原因也是重要因素，其调查无性生活主观意愿的患者，发现64.5%患者认为“性生活会导致癌症复发”，32.8%患者担心“性生活会导致疼痛和出血”。提示根治术对育龄女性性功能、生活质量影响巨大，对于20～50岁育龄女性，选择根治性手术应慎重，并需同时采取干预护理措施改善术后性功能及生活质量。

本组结果显示，未保留盆腔自主神经和放化疗，会增加对性功能、生活质量的不良影响。盆腔自主神经支配膀胱、直肠、阴道和阴蒂，如子宫阴道丛损伤会导致外阴和阴道功能障碍，患者出现性欲下降、性唤起障碍、润滑困难、高潮障碍等。系统性保留神经术式，通过精细的定位、辨识、分离操作，充分暴露并保留自主神经，进而保护支配的自主功能。有研究报道[7]通过腹腔镜施术效果更好。袁春燕等[8]对保留神经根治术后患者进行长期随访，发现术后患者排尿、排便和性功能术后恢复迅速，远期随访性功能、生活质量显著优于传统根治术。相关研究[9]报道保留自主神经术式，术后性功能障碍比例低于50%。目前保留神经术式已得到学界和患者认同，已归入Q-M根治术分型的C1型在临床中推广。放化疗会加重机体损耗，影响患者正常生理反应，放化疗各种不良反应影响患者性欲望和生活质量。有研究显示[9]，长期放化疗也会加重阴道萎缩，加剧性功能障碍。

综上所述，对育龄宫颈癌患者，在治疗方式、术后护理中应充分考虑患者的生育、性功能和生活质量要求，均衡疗效和不良反应的考量。同时对育龄患者应改进手术方式，提高术后生活质量，如对早期宫颈癌、性功能及生活质量要求较高患者，可采取保留生育功能术式，切除病变部分宫颈后，追加靶向低剂量放化疗，将阴道上端与子宫峡部吻合改善性交障碍。根据相关研究[10]，根治术后应重视患者心理问题，纠正患者心理误区，宫颈癌术后应鼓励患者早日恢复性生活，可缓解阴道萎缩、纤维化、粘连等并发症。另对术后患者需加强院外持续护理和社会支持，提供性生活指导和信息支持，降低宫颈癌治疗对患者心理的不良影响，改善生活质量。

[1] Denny I.Cytological screening for cervical cancer prevention[J]. Best Pract Res Clin Obstest Gynecol,2012,26(2):189-196.

[2] Abbott-Anderson K,Kwekkeboom K L.A systematic review of sexual concerns reported by gynecological cancer survivors[J]. Gynecologic Oncology,2012,124(3):477-489.

[3] Rosen R,Brown C,Heiman J,et al.The Female Sexual Function Index(FSFI):A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function[J].J Sex Marital Ther, 2000,26(2):191-208.

[4] Wang W,Li B,Zuo J,et al.Evaluation of pelvic visceral functions after modified nerve-sparing radical hysterectomy[J].Chin Med J(Engl),2014,127(4):696-701.

[5] CeccaroniM,Roviglione G,Spagnolo E,et al.Pelvic dysfunctions and quality of life after nerve-sparing radical hysterectomy:a multicenter comparative study[J].Anticancer Res,2012,32(2): 581-588.

[6] 卢艳,姚德生,莫凌昭,等.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(4):347-351.

[7] 李琎,吴小华.宫颈癌保留生育功能的腹式根治性宫颈切除术一项潜在获益人群的研究[J].中国癌症杂志,2012,22(6):407-409.

[8] 袁春燕,丁波,彭丹红,等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌疗效的Meta分析[J].循证医学,2014,14(6):354-356.

[9] Winter R.Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment:a long-term follow-up study[J].Psycho-Oncology, 2009,12(18):476-482.

[10] Lee YY,ChoiC H,Sung C O,et al.Prognostic value ofpre-treatment circulating monocyte count in patients with cervicalcancer: comparison with SCC-Ag level[J].GynecolOncol,2012,124(1): 92-97.

2016-05-04）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇科（俞黎铭）；杭州市妇女医院（柴芸）