黄熹 项涛 单国栋 钱泽 陈洪潭

●病例报告

肝窦阻塞综合征合并肝静脉狭窄1例

黄熹 项涛 单国栋 钱泽 陈洪潭

患者男，18岁，学生。因“腹胀2周”于2014年7月28日入住我院。半年前，患者为提高免疫力自服中药3个月。患者平素喜食腌制食品，较少食蔬菜水果；既往无肝病史、结核病史，家族史无殊。入院查体：腹稍隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下4cm，质钝，腹壁静脉未见曲张，移动性浊音（+），双下肢无水肿。入院后予以相关检查：谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素35μmol/L，同型半胱氨酸 17.4 μmol/L，CA125 681.1U/ μl，AFP及CA19-9正常，T-spot和肝炎系列均阴性。腹水相关检查：渗出液，白蛋白43.38g/L，CA125 1 121.3U/μl，抗酸（-），细菌培养（-），未找到肿瘤细胞。腹部B超检查提示肝大，胆囊壁增厚，腹水，门脉血流缓慢。腹部增强CT检查提示动脉期、门脉期肝实质不均匀增强，腹水（图1）。下腔静脉造影显示下腔静脉正常。根据上述情况，临床拟诊：肝窦阻塞综合征？建议患者行肝组织穿刺活检明确，但患者拒绝。予以相关治疗后，患者自觉症状略有好转后出院。4个月后（2014年12月9日）患者因上述症状未见明显改善再次入院，查体表现基本同前。入院后相关检查：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶27U/L，总胆红素32μmol/L，同型半胱氨酸 17.3 μmol/L，CA125 1 366.4U/μl。腹水化验：渗出液，白蛋白45.2g/L，CA125 1 902.6U/μl，抗酸（-），细菌培养（-），未找到肿瘤细胞。肝组织活检病理结果：肝窦阻塞综合征。再次予以相关影像学检查，其中腹部B超检查显示肝大，肝中静脉处狭窄，肝右静脉变细，静脉壁增厚，腹水（图2）。肝脏增强MRI检查提示：肝实质不均匀增强，肝静脉变细，未见肝右静脉。最后诊断为肝窦阻塞综合征合并肝中静脉，肝左静脉狭窄。此后，患者在肝窦阻塞综合征相关治疗的基础上，予以经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术后出院，随访至今，未见症状有所加重。

图1 腹部CT检查（a：动脉期肝脏强化不均匀；b：门脉期呈斑片状不均匀强化，“地图状”高低密度改变；c：T2WI肝实质成斑片状高信号，呈云絮状，肝右静脉变细，静脉壁增厚，肝中静脉和肝左静脉近心端周围可见侧枝循环形成）

图2 腹部B超检查[a：肝右静脉（RHV）变细，壁增厚，未见明显血流；b：肝中静脉（MHV）增宽，直径0.899cm，近心端阻塞狭窄，血流不能完全通过，出现反向血流信号，阻塞部位周围侧枝循环形成，远端扩张；c、d：肝左静脉（LHV）增宽，直径0.748cm，近心端阻塞狭窄，周围侧支循环形成]

讨论肝窦阻塞综合征，曾被称作肝小静 脉闭塞症，主要由于肝腺泡Ⅲ带的肝窦内皮细胞及肝细胞被毒性代谢产物所侵害，导致肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门静脉高压。目前认为以下几点与肝窦阻塞综合征的发生存在密切联系：（1）服用含有吡咯双烷生物碱的植物；（2）造血干细胞移植；（3）抗肿瘤药物和放疗；（4）其他：肝移植后，病毒感染，携带血友病基因C282Y等。目前研究认为，肝窦阻塞综合征的主要病理改变为肝小静脉（小叶中央静脉区）及窦状隙内皮下区域水肿，造成肝小静脉的进行性沉积。肝窦阻塞综合征的治疗目前尚无特效手段，因此，早期诊断对于降低其致残率和致死率有着十分重要的意义。

诊断肝窦阻塞综合征的金标准是肝组织活检，但其常伴有凝血功能异常或血小板减少，经皮行肝穿刺活检的出血风险较大，且肝静脉系统梗阻性病变（包括布加综合征和瘀血性肝肿大）均可出现与肝窦阻塞综合征相似的肝窦瘀血，肝小叶静脉周围的肝细胞坏死及组织纤维化的等病理改变[1]，易造成误诊。因此，影像学检查在诊断中有重要价值。肝窦阻塞综合征的超声声像图可表现为肝肿大，肝实质回声呈斑片状低回声，胆囊壁增厚，大量腹水，肝静脉变细，静脉壁增厚，周围无侧枝循环或肝内交通支形成[2]。在CT平扫时可观察到肝肿大，肝实质呈局限性及弥漫性密度减低；增强扫描时，动脉期肝实质不均匀性强化程度降低，静脉期肝实质呈斑片状强化，肝静脉狭窄（即表现为肝静脉不显影或显影浅淡）[3-4]。MRI检查发现，平扫可见肝脏体积增大，肝实质T1WI低信号，T2WI不均匀高信号，门静脉和下腔静脉周围“轨道状”T2WI高信号；增强扫描动脉期肝脏强化不均匀，门脉期“雪花状”强化与“补丁状”低灌注区分布[8]。

本例患者首次因腹胀就诊，结合病史以及相关实验室、影像学检查，临床拟诊肝窦阻塞综合征（患者当时拒绝肝脏穿刺明确诊断），予以相关治疗后[5]，患者症状未见明显改善；患者再次入院时肝脏穿刺结果明确诊断。腹部超声、肝脏增强MRI检查结果显示，肝肿大、胆囊壁增厚、肝右静脉变细、静脉壁增厚等一系列改变均符合肝窦阻塞综合征特征。但同时也发现，患者肝左静脉、肝中静脉近心端血栓形成，造成静脉管腔不完全阻塞，周围侧枝循环形成，远端扩张。综合上述情况，笔者认为患者为肝窦阻塞综合征合并肝静脉狭窄。虽然患者肝左静脉和肝中静脉近心端狭窄，但肝右静脉却未阻塞、狭窄，肝左静脉和肝中静脉内的血流便可通过周围形成的肝内异常侧枝循环进入未阻塞的肝右静脉，最终经由肝右静脉回流至下腔静脉。因此，患者临床表现主要由于肝窦阻塞综合征引起，并非直接由于肝静脉狭窄造成。但远端的相关区域由于未形成侧枝循环进行代偿，仍处于肝瘀血状态，导致肝静脉压力增高，肝功能损伤，腹水形成等一系列临床表现，造成患者腹部症状未见明显改善。

从影像学上来看，患者为慢性血栓形成（周围已有侧枝循环形成）。回顾患者病史，笔者认为高同型半胱氨酸血症（HCY）可能在此过程中扮演重要角色。患者由于不当的饮食习惯，未摄入足够的新鲜水果和蔬菜，造成叶酸、维生素B12相对缺乏。叶酸、维生素B12长期摄入不足可引起半胱氨酸代谢紊乱，造成HCY。而HCY为损伤内皮细胞的重要因素之一，长期HCY作用导致内皮细胞受损，内皮细胞活化，抗凝和促凝之间的动态平衡被打破，促血栓形成因子活化，最终导致血栓形成。其次，肝窦阻塞综合征发生后，肝窦内皮细胞受损，促使TNF-α、IL-β、von Willebrand因子等细胞因子释放，激活外源性凝血系统，促进血小板凝集，同时抗凝血酶复合物作用减弱，造成了局部高凝状态，形成血栓。但是否存在其他原因（如：药物，遗传等）引起患者肝静脉血栓形成，我们有待进一步探索。

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[2] Matsumoto Y,Horiike S,Salcagami J,et al.Early ultrasonographic diagnosis and clinical follow-up of hepatic veno-occlusive disease after allogeneic bone marrow transplantation in a patient with acute lymphoblastic leukemia[J].Intern Med,2009,48(10):831-835.

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（本文编辑：严玮雯）

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2015-09-17）

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