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(南华大学附属第二医院呼吸科，湖南 衡阳 421001)

·临床医学·

脓毒性肺栓塞1例并文献复习

陈哲，张秀峰*，涂容芳，何振华，谭小武

(南华大学附属第二医院呼吸科，湖南 衡阳 421001)

目的加强对脓毒性肺栓塞(SPE)的认识，提高对脓毒性肺栓塞的诊治水平，提高预后。方法对1例脓毒性肺栓塞患者的临床表现、实验室检查、影像学特征进行分析及复习相关文献。结果脓毒性肺栓塞主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯血；病原体以金黄色葡萄球菌多见；影像学表现缺乏特异性；及时适当的抗生素治疗结合外科手术治疗能改善预后。结论脓毒性肺栓塞是一种少见但严重的疾病，表现缺乏特异性，早期准确诊断、适当抗生素治疗能改善预后。

脓毒性肺栓塞； 金黄色葡萄球菌； 文献复习

脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是指含有病原体的栓子，脱落后栓塞肺动脉，导致肺栓塞(或梗死)和局灶性肺脓肿，临床主要表现为发热、呼吸道症状和局灶性肺浸润。脓毒性肺栓塞少见，临床症状不典型，影像学缺乏特异性表现，临床医生对其缺乏了解，易误诊、漏诊。本文报告本院收治的脓毒性肺栓塞1例，结合文献复习，探讨脓毒性肺栓塞的临床特征，提高对脓毒性肺栓塞的诊治水平，提高预后。

1 病例资料

患者刘某，男，60岁；因发热咳嗽咳痰胸痛气促3天于2012年2月17日入住南华大学附二医院呼吸内科。患者受凉后出现发热，体温最高38.5 ℃，并有畏寒寒战；咳嗽，咳黄脓痰，少许痰中带血；双侧胸痛，为持续性痛，较剧烈，与呼吸有关，平地快行时气促。既往体健，无肝炎、肾炎、糖尿病病史；无外伤手术史、输血史，无吸毒史；无药物过敏史；体查：体温 38.5 ℃，血压 110/70 mmhg，脉搏 92次/分，血氧饱和度 90%(未吸氧)，神清，双下肺可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，腹部无异常。血常规示白细胞 11.7×109/L，中性粒细胞百分比 86.8%，血小板 146×109/L，血红蛋白 131 g/L；肝肾功能电解质血糖心肌酶谱无异常；C-反应蛋白 138.22 mg/L；降钙素原 11.32 ng/μL；血气分析示氢离子浓度指数(hydrogenionconcentration，pH)7.56，动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PCO2)24.5 mmHg，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PO2)88 mmHg；凝血功能正常；D-二聚体阳性。痰涂片示革兰氏阴性杆菌(+)、阳性球菌(+++)；心电图正常；胸部CT提示双下肺片状高密度影，双侧胸腔积液。入院诊断：社区获得性肺炎。予以“头孢美唑”抗感染，2天后患者体温降至正常，但胸痛气促无改善。完善螺旋CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA)示右上肺、右中肺、两下肺肺栓塞并两下肺梗死。心脏彩超、双上、下肢血管彩超均未见异常。血培养示金黄色葡萄球菌。考虑脓毒性肺栓塞，继续予以“头孢美唑”抗感染，5天后患者胸痛气促症状缓解，8天后症状消失，2月29日复查胸部CT示双侧肺动脉栓子基本消失，右侧胸腔积液增多，血气分析示pH 7.44，动脉血二氧化碳分压34.5 mmHg，动脉血氧分压96 mmHg；两次复查血培养阴性。出院回当地巩固治疗。3月19日复诊复查胸部CT示双下肺片状高密度影部吸收，双侧胸腔积液吸收。

2 文献复习

2.1一般资料以“脓毒性肺栓塞”为主题或关键词通过万方数据库(1982～2015 年12月31日)、中国期刊全文数据库进行文献检索,共获得相应的文献报道 15 篇[1-15]。 剔除综述、重复报道等文献4 篇[5-8]，去除仅涉及影像学描叙文献7篇[9-15]，得到病例报告的文献4篇[1-4]，获取临床诊断为脓毒性肺栓塞病例69例，结合本院 1 例，共70例脓毒性肺栓塞患者，对其资料进行临床分析。70例患者中男、女均为35例，年龄1～81岁，平均30.7岁(表1)。

表170例脓毒性肺栓塞患者一般资料分析表

文献来源病例数男女年龄范围(岁)平均年龄(岁)左六二12214822～4630陈勇23313201～8127颜卫峰3116519～6539．1王婉瑜431214～5427．7本院1106060合计7035351～8130．7

2.2病因左六二报道的22例患者均有静脉吸毒史；而陈勇研究的人群均为右心感染性心内膜炎患者，32例(97．0%)有基础心脏病，其中先天性心脏病27例(81．8%)，风湿性心脏病2例(6．1%)，非风湿性瓣膜性心脏病3例(9．1%)；先天性心脏病中以室间隔缺损(室缺)最多，共10例，占先天性心脏病的37.0%，其他包括动脉导管未闭8例，法洛四联症1例，2种或以上先天畸形7例；4例(12．1%)既往有先天性心脏病手术史。而颜卫峰、王婉瑜及本院15例患者中，3例有先心病史，5例为自发性感染性心内膜炎，3例由体内留置导管器件感染后所致，1例为头面颈部感染所致，2例无明确基础疾病病史(表2)。

表270例脓毒性肺栓塞患者病因分析表

文献来源病例数静脉吸毒心脏基础疾病体内留置导管器件颜面部感染盆腔血栓性静脉炎左六二122220000陈勇233032000颜卫峰31107310王婉瑜4301000本院100000合计702240310

2.3临床表现SPE临床表现多样，多数病例有感染中毒症状，发热最常见(68/70)；同时，SPE患者大部分同时有呼吸道症状，以咳嗽(49/70)、呼吸困难(41/70)、胸膜性胸痛(29/70)、咯血(15/70)最常见；此外，部分严重病例有重要脏器功能损害，16例患者并发急性呼吸衰竭，6例患者并发脓毒性休克，6例患者并发急性肾功能不全(表3)。

表370例脓毒性肺栓塞患者临床表现分析表

文献来源病例数发热咳嗽胸痛呼吸困难咯血左六二122221810208陈勇233312016143颜卫峰311115242王婉瑜4333021本院111111合计706849294115

2.4实验室检查70例患者中有15例提及血常规检查[3-4]，其中14例患者白细胞总数增高(大于10×109/L)，另一例患者白细胞总数不高，但中性粒细胞比例明显增高(大于80%)。

2.5血培养63例患者完善了血培养，其中41例血培养阳性；细菌分布以葡萄球菌最多(33/41)，金黄色葡萄球菌最常见(27/41)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)7例；其次为链球菌(5/41)，少见有肠杆菌(3/41)、念珠菌(2/41)等。

2.6影像学表现70例患者均提及影像学表现，其影像学改变有：(1)实变影：表现为结节(28/70)、局灶性浸润影(49/70)、楔型阴影(5/22)；(2)空洞(16/70)，部分可见气液平面；(3)胸腔积液征(35/70)。见表4。

表470例脓毒性肺栓塞患者影像学表现分析表

文献来源病例数结节局灶性浸润胸腔积液空洞左六二1221512611陈勇233633211颜卫峰31151052王婉瑜432322我院10110合计7028493516

2.7心脏彩超所有患者均完善心脏超声检查，绝大部分患者发现有赘生物(66/70)，三尖瓣赘生物最常见(38/66)，其次为肺动脉内(11/66)及肺动脉瓣(10/66)。

2.8治疗及转归所有患者均静脉使用抗生素治疗，疗程2～8周，28例进行了外科手术治疗，其中47例治愈，17例好转，3例失随访，3例死亡。

3 讨 论

2007年Sakuma M[16]等在396 982尸检中发现11 367例肺栓塞，而脓毒症性肺栓塞仅247例，占全部肺栓塞的2.2%，其发病率低，国内外报道少见；国外除了1978年MacMillan JC等[17]报道了60例患者，其他均为小宗病例或个案报道；而2007年左六二等[1]报道了22例，为国内报道病例最多。

SPE的病因常见有毒瘾静脉用药，盆腔血栓性静脉炎，头颈部化脓性疾病，体内留置导管、器件，免疫抑制治疗，感染性心内膜炎等。国内SPE患者基础病因以感染性心内膜炎最常见，值得注意的是，对于无基础疾病患者，不应忽视SPE可能。查阅文献发现脓毒性肺栓塞最常见的病原菌是葡萄球菌，其次为杆菌属，另还包括条件致病菌，如真菌等。

SPE的临床表现多种多样，既有肺栓塞的典型呼吸道症状如呼吸困难、胸痛、咯血；同时又表现出感染中毒症状，如发热、乏力等；此外，部分患者还可有原发病的表现。国内外文献报道中均以发热最常见，其次可有咳嗽、胸痛，咯血相对少见。其临床症状缺乏特异性，易与其他疾病混淆，造成早期诊断困难。

SPE患者动脉血气，大多数存在PaO2下降(<80 mmHg)，PaCO2下降(<35 mmHg)，可检测到血浆D一二聚体升高；血常规检测，大多数患者存在白细胞总数(>10×109/L)及中性粒细胞百分比升高。

SPE患者的影像学改变对脓毒性肺栓塞的诊断具有重要提示作用。SPE在X线上表现为肺部边缘多发结节，有形成空洞的趋势，但多数表现非特异，CT在显示空洞性病变方面比X线更具优势，对脓毒性肺栓塞有较大的诊断价值。

SPE患者临床表现多种多样，影像学缺乏特异性，现国内仍无明确的诊断标准，目前多采用RJ Cook提出的脓毒症性肺栓塞诊断依据：1)肺栓塞合并局灶或多灶性肺浸润影；2)存在可作为脓毒性栓子肺外来源；3)排除其他可能引起肺浸润影的疾病；4)经恰当的抗生素治疗，肺浸润影吸收。因此，对有静脉吸毒史、体内留置导管、器件，免疫抑制治疗，感染性心内膜炎等高危因素的患者，出现发热咳嗽胸痛呼吸困难等症状，完善CTPA、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRA)等检查诊断为肺栓塞后，一方面应排除其他因素尤其是肺血栓所致肺栓塞，另一方面应追踪血培养或其他标本培养结果，如培养结果阳性，尤其培养出金黄色葡萄球菌，经抗感染治疗后感染中毒症状改善且肺动脉栓子及肺浸润影吸收，即可临床诊断为SPE。

SPE治疗与肺血栓栓塞的治疗有很大的差异，单纯依赖抗凝治疗控制栓子是危险的，适当的手术干预和抗生素治疗减少长期抗凝的需要。其中，恰当的抗菌药物治疗是成功的关键，由于病原菌检查阳性率低，故多数为经验性治疗。如合并脓胸或较大肺脓肿经内科综合治疗无效时，应考虑采取外科手段。控制栓子的来源，如积极控制周围脓肿，下腔静脉滤器置入，三尖瓣赘生物切除等能使患者获益。

总之，SPE临床少见但病情严重，需引起大家的重视和警惕。对有静脉吸毒史、体内留置导管、器件，免疫抑制治疗，感染性心内膜炎等高危因素的患者，怀疑脓毒症性肺栓塞时，肺部CT、血培养检查是至关重要的。早期正确的诊断、及时适当的抗菌药物治疗、有效控制原发感染灶及原发疾病，对改善患者预后具有重要意义。

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SepticPulmonaryEmbolism:ReportofOneCaseandLiteratureReview

CHEN Zhe,ZHANG Xiufeng,TU Rongfang,et al
(DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,hengyang，hunan421001,China)

ObjectiveTo futher understand septic pulmonary embolism，improve the treatment level of septic pulmonary embolism and prognosis．MethodsLiterature review and clinical analysis were made for clinical manifestations,laboratory examination and imaging characteristics of one case.ResultsSeptic pulmonary embolism was characterized by fever,cough,dyspnea and hemoptysis；staphylococcus aureus was the main pathogen；imaging manifestations lacked specificity；timely and appropriate antibiotic treatment can improve prognosis.ConclusionSeptic pulmonary embolism is a rare but serious illness,lack of specificity.Early precise diagnosis and appropriate antibiotic treatment can improve prognosis.

septic pulmonary embolism； Staphylococcus aureus

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.027

2016-01-28；

2016-06-08

*通讯作者，E-mail:674436092@qq.com.

R563.5

A

蒋湘莲)

引言/前言写作知识

引言(introduction)位于正文的起始部分，主要叙述自己写作的目的或研究的宗旨，使读者了解和评估研究成果。主要内容包括：介绍相关研究历史、现状、进展，说明自己对已有成果的看法，以往工作的不足之处，以及自己所做研究的创新性或重要价值；说明研究中要解决的问题、所采取的方法，必要时须说明采用某种方法的理由；介绍论文的主要结果和结构安排(漏斗式结构)。引言的撰写要求要有意识性、故事性、权威性、完整性、简明性。通过引言的写作缩小读者的知识差距，回答研究项目的原因和目的，所引用参考文献要有权威性，所谓权威性就是引用影响因子比较高的国内或国际杂志论文，没有参考文献的前言一般是不合乎规定的，因为你的研究没有基础。