刘洛锋, 房 博

(陕西省康复医院 神经外科, 陕西 西安, 710065)



神经内镜与立体定向在高血压性脑出血中的应用效果比较

刘洛锋, 房 博

(陕西省康复医院 神经外科, 陕西 西安, 710065)

目的 比较神经内镜技术与立体定向技术应用于高血压性脑出血(HICH)的临床治疗效果。方法 选取接受神经内镜血肿清除术治疗的30例HICH患者作为观察组，同期接受立体定向血肿抽吸术治疗的30例HICH患者作为对照组，比较2组的临床疗效。结果 观察组的手术时间与术中失血量显著多于对照组(P<0.05); 观察组的血肿清除率显著高于对照组(P<0.05); 术后6个月观察组的GOS评分及预后分级均显著优于对照组(P<0.05); 术后观察组的GCS评分及BI指数均显著高于对照组(P<0.05); 观察组术后并发症发生率为13.33%, 显著低于对照组的23.33%(P<0.05)。结论 相比于立体定向手术，神经内镜下血肿清除术的近远期疗效更为显著。

高血压性脑出血; 神经外科; 神经内镜; 立体定向

高血压性脑出血(HICH)是神经外科常见颅内出血类型之一，主要是由于高血压疾病诱发脑室或脑实质内产生自发性出血，病情进展迅速，具有较高的致残率以及致死率[1]。目前，HICH已成为世界范围内最严重的致残、致死性疾病之一。目前，临床对于HICH多采用立体定向血肿抽吸术以及神经内镜血肿清除术等微创术式治疗，在充分清除血肿的同时，避免去骨瓣等大创伤操作[2]。本研究比较神经内镜技术与立体定向技术治疗HICH的近远期效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年6月本院神经外科接受微侵袭血肿清除术治疗的HICH患者60例，均经头颅CT检查证实存在颅内血肿，均具有高血压病史，发病至手术时间≤6 h，术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)在6～12分，血肿量在25～75 mL。排除因颅内血管畸形、颅内动脉瘤、脑外伤等其他原因所致颅内出血; 排除凝血功能障碍、药物依赖史、近期使用抗凝药物者，合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者，术后24 h内死亡病例。患者根据手术方式分组，30例行神经内镜血肿清除术者为观察组，30例立体定向血肿抽吸术者为对照组。观察组男20例，女10例，年龄33～75岁，平均(54.79±3.34)岁; 血肿量25～75 mL, 平均(53.12±15.43) mL; 出血部位为18例基底节区，4例脑叶，4例小脑，2例脑干，2例丘脑。对照组男23例，女7例，年龄38～72岁，平均(55.91±3.67)岁; 血肿量25～75 mL, 平均(51.19±16.32) mL; 出血部位为19例基底节区，3例脑叶，3例小脑，3例脑干，2例丘脑。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组实施神经内镜下血肿清除术治疗。根据术前CT检查图像资料，选择出血量最大的层面，并以此层面血肿中心投影点进行头皮标记，绘制体表投影线，准确计算头皮皮层与血肿病灶中心的长度。经头皮投影点入路切开5 cm长度切口，应用颅骨钻钻孔形成直径为2 cm左右的骨窗，注意避开外侧裂，以脑穿针探查并确定穿刺角度以及深度。缓慢置入导向管，以此为引导置入神经内镜，采用生理盐水进行血肿腔冲洗，并经吸引通道将血凝块以及液状血液清除。对于韧性较大的血清块，可应用活检钳将其钳夹碎裂后再予以清除。适当调整神经内镜的角度以及方向，反复多次进行冲洗与吸引清除，以确保各个死角部位血肿充分清除出来。如遇活动性出血病灶，在维持术野清晰的情况下，予以双极电凝止血处理。将神经内镜缓慢退出，并置入硅胶管至血肿腔内，以便于术后引流血肿，必要时可经此通道注入尿激酶溶解残余血肿。

对照组实施立体定向血肿抽吸术治疗。常规局部麻醉，必要时可配合静脉麻醉。然后安装立体定向仪，常规实施CT扫描，以确定最大血肿层面，并选择其中心点略向后侧作为穿刺靶点，并计算其立体坐标位置。选择距离血肿最近的头皮部位入路切开一个3 cm长度的切口，应用颅骨钻打孔，切开硬脑膜，根据立体坐标长度置入穿刺针至目标靶点，以注射器将部分液化血肿缓慢吸出，吸出量为50～70%，然后置入碎吸针，应用盐水冲洗碎吸部分血凝块后，低负压抽吸，置管引流, 24 h后复查CT显示残余血肿量仍超过基础值的30%以上，则向血肿腔内注入10 000 U稀释后的尿激酶，将引流管夹闭2 h后将其开放, 2次/d, 3 d内将引流管拔除。

1.3 观察指标

① 记录2组手术时间、术中失血量、术前血肿量及术后血肿残余量，并计算血肿清除率。② 术前及术后3 d, 参照GCS量表评价意识状态，得分越高则意识状态越好。③ 术后6个月，参照格拉斯哥预后量表(GOS)进行预后评价，并根据评分分为1～5共5个级别，包括死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾与恢复良好。④ 术前及术后6个月，参照Barthel指数(BI)评价生活活动能力，得分100分，得分越高则生活活动能力越好。⑤ 统计2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，以均数±标准差表示计量资料，经t检验; 以率(%)表示计数资料，经χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组的手术时间与术中失血量分别为(96.78±23.45) min、(192.45±67.89) mL, 显著长于、多于对照组的(57.89±11.46) min、(160.43±45.52) mL(P<0.05)。2组术前血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后残余血肿量显著低于对照组(P<0.05), 血肿清除率显著高于对照组(P<0.05), 见表1。术后6个月，观察组的GOS评分为(4.11±0.78)分，显著高于对照组的(3.45±0.69)分(P<0.05)。观察组的GOS预后显著优于对照组(P<0.05), 见表2。术前2组的GCS及BI比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后2组均明显提高，且观察组显著高于对照组(P<0.05), 见表3。观察组术后2例肺部感染，1例尿路感染，1例肢体静脉血栓形成，并发症发生率为13.33%。对照组术后4例肺部感染，1例尿路感染，1例肢体静脉血栓形成，1例消化道出血，并发症发生率为23.33%。观察组的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

表1 2组血肿清除情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组术后GOS预后评估比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组手术前后GCS评分及BI比较分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

HICH发作时由于血肿机械性压迫或损伤颅脑组织，可诱发相应神经功能损害，如不及时清除可能出现血肿扩大，继而导致病情恶化。同时，脑出血可引起炎症反应、自由基损伤、颅内高压等一些列反应，这也是导致患者致残或死亡的主要原因[3]。因此，早期清除颅内血肿、解除血肿颅内占位效应以及降低颅内压是治疗HICH的关键。

近年来，随着外科手术技术的发展, HICH的外科治疗方法已经由传统的去颅骨瓣减压术以及大骨瓣开颅血肿清除术等大创伤手术逐渐转为微侵袭血肿清除术，以神经内镜和立体定向引导下手术为典型代表。立体定向血肿抽吸术是临床治疗颅内出血的重要手段之一，对于丘脑等深部血肿尤为可靠，对于皮质与深部脑组织具有较小的侵袭性，且操作较为简便，还可通过血肿腔内注入尿激酶而促进血肿的吸收，疗效较好[4]。但该术式无法及时发现出血点并予以有效止血，且术前需要精确定位靶点，稍有差错即可影响手术成功率。同时，在负压吸引过程中，难免损伤脑组织。此外，该术式的血肿清除速度较慢，难以快速有效地降压，在血肿抽吸过程中存在较高的颅内感染风险[5]。近年来，随着内镜技术的发展与应用，神经内镜下血肿清除术为早期、彻底清除颅内血肿、快速恢复颅内压水平创造了有利条件。

神经内镜具有微侵袭性，可在内镜直视下进行手术操作，可对于正常脑组织的损伤较小[6]。同时，神经内镜具有良好的放大与照明作用，便于医生更为清晰、准确地识别正常脑组织与血肿，并尽可能地发现活动出血点，更加精准地进行术中止血以及术后引流管留置。术中充分清除血肿的同时，能够进行电凝止血或应用凝血酶止血，降低出血量以及脑组织损伤[7-8]。程海波等[9]研究发现，与大骨瓣开颅术及立体定向手术相比，神经内镜下血肿清除术的效果更好、住院时间更短、术后生活质量更高且神经功能恢复质量更高。本研究中，虽然观察组的手术时间较长与术中失血量较多，但术后3 d观察组的GCS评分显著高于对照组，证实神经内镜手术后意识状态康复更快。同时，观察组的血肿清除率多在80%以上，显著高于对照组，且GOS评分、GOS预后分级及BI指数均显著优于对照组，临床预后更为满意，这与石海平等[10]报道一致。观察组术后并发症发生率较对照组显著降低，术后康复质量更高。

[1] 郭铭, 姚晨, 官春城, 等. 立体定向辅助神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J]. 中华神经医学杂志, 2015, 14(8): 780-783.

[2] 钱忠伟, 周临军, 唐献江, 等. 两种不同手术方式治疗高血压小脑出血的比较研究[J]. 河北医药, 2013, 42(24): 3768-3769.

[3] 刘利, 张帆, 沈红, 等. 神经内镜技术清除高血压脑出血的治疗体会[J]. 中华神经外科杂志, 2014, 30(6): 629-631.

[4] 张福征, 王才永, 张磊, 等. 神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(1): 19-21.

[5] 叶泽驹, 陈桂增, 杨彬源, 等. 神经内镜在高血压脑出血手术中的应用[J]. 广州医科大学学报, 2015, 25(4): 62-65.

[6] 郭景鹏, 钱令涛, 王永志, 等. 神经内镜辅助治疗高血压基底节区脑出血疗效观察[J]. 中华全科医学, 2014, 12(7): 1076-1077, 1086.

[7] 杨海峰, 孙跃春, 崔刚, 等. 神经内镜技术在基底节区高血压脑出血治疗中的应用[J]. 中国临床医生杂志, 2015, 44(7): 63-64.

[8] 邢永国, 闫东明. 神经内镜联合显微镜手术治疗基底节区脑出血[J]. 河南医学研究, 2013, 22(6): 860-862.

[9] 程海波. 3种手术方法干预高血压脑出血的临床对比研究[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(15): 99-101.

[10] 石海平, 曾春, 张施远, 等. 神经内镜血肿清除术与立体定向血肿抽吸术治疗高血压性脑出血的随机对照研究[J]. 河北医科大学学报, 2015, 36(1): 9-12.

Comparison of neural endoscopy and stereotactic technique in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage

LIU Luofeng, FANG Bo

(DepartmentofNeurosurgery,TheRehabilitationHospitalofShaanxiProvince,Xi′an,Shaanxi, 710065)

Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic technique and stereotactic technique on the treatment of patients with hypertensive intra-cerebral hemorrhage (HICH). Methods Thirty HICH patients treated with endoscopic hematoma clearance surgery was selected as observation group, and 30 HICH patients with stereotactic hematoma aspiration was selected as control group. Clinical efficacy was compared between the two groups. Results In the observation group, the operating time and blood loss were significantly longer and larger than the control group (P<0.05). In the observation group, hematoma clearance rate was significantly higher than the control group (P<0.05). Six months after operation, GOS score and prognosis grading in the observation group were significantly better than the control group (P<0.05), and postoperative GCS score and Barthel index were significantly higher than the control group (P<0.05). In the observation group, the postoperative incidence rate of complications was 13.33%, which was significantly lower than 23.33% in the control group (P<0.05). Conclusion Compared with stereotactic surgery, the short-term and long-term effects of endoscopic hematoma evacuation are better.

hypertensive cerebral hemorrhage; department of neurosurgery; neural endoscopy; stereotactic technique

2016-10-20

R 743.2

A

1672-2353(2016)24-020-03

10.7619/jcmp.201624005