钱风华, 赵 雷, 沈梦雯, 王 进, 奚 耀, 郭 健

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院, 上海, 200437)



升降散对脓毒症心肌损伤的保护作用

钱风华, 赵 雷, 沈梦雯, 王 进, 奚 耀, 郭 健

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院, 上海, 200437)

目的 观察在西医常规治疗的基础上加用中药升降散治疗脓毒症心肌损伤患者的临床疗效。方法 选取脓毒症心肌损伤(毒热内盛证)患者60例，随机分为西医对照组和中西医治疗组。西医对照组给予西医常规治疗，中西医治疗组在西医常规治疗基础上加用升降散。比较2组患者治疗前和治疗后第7天的中医证候积分、中医证候疗效、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，检测肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)和二尖瓣扩张早期的血流速度与心房收缩期峰值血流速度的比值(E/A)。结果 治疗后, 2组患者中医证候积分、血清cTnI、BNP均有所改善(P<0.05), 中西医治疗组改善情况均显著优于西医对照组(P<0.05)。治疗后，2组患者LVEF、E/A、NYHA分级均显著好转(P<0.05)。结论 升降散结合西医常规治疗能有效降低脓毒症心肌损伤(毒热内盛证)患者中医证候积分，提高中医证候疗效，减轻患者心肌损伤。

脓毒症; 心肌损伤; 升降散

脓毒症是由感染引起的全身有害性宿主反应，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS), 是危重症患者死亡的重要原因之一[1]。心脏作为心血管系统的中心，是脓毒症易受打击的靶器官。既往研究[2]发现，脓毒症患者早期就出现血清肌钙蛋白I(cTnI)和脑钠肽(BNP)升高，心脏超声出现射血分数下降、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等，临床表现为隐匿性心肌损伤和轻度心功能障碍，此类患者容易发展为心力衰竭。目前，临床上对于脓毒症心功能障碍治疗主要为正性肌力药物和血管活性药物等。本课题组在以往研究的基础上，采用随机对照试验，观察升降散治疗脓毒症心肌损伤患者(毒热内盛证)的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月—2015年2月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科病房的脓毒症心肌损伤(毒热内盛证)患者62例，采用随机数字表法将患者分为西医对照组31例和中西医治疗组31例。中西医治疗组2例患者因自动出院而脱落。2组患者治疗期间均无死亡。西医对照组男17例，女14例，年龄66.26±8.89岁, APACHEⅡ评分为18.10±7.13; 中西医治疗组男15例，女14例，年龄65.48±9.96岁, APACHEⅡ评分为16.29±5.11。2组年龄、性别和APACHEⅡ评分比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。诊断标准：西医诊断参照2012年《国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》中关于脓毒症诊断标准[2]。脓毒症心肌损伤诊断标准：入院时患者血清肌钙蛋白I(cTnI)大于正常值上线2倍者判断为心肌损伤。中医证型诊断标准：根据2013年中国中西医结合学会急救专业委员会制定的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[3]修改。毒热内盛证主症：发热，口渴，心悸，气短。次症：咽痛，喘息，疲乏，汗出，小便短赤，大便秘结。舌质红绛，苔黄燥，脉沉数。排除标准: ① 年龄小于18周岁或超过85周岁患者。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病，肺源性心脏病，高血压性心脏病，感染性心内膜炎，风湿性心脏病，瓣膜性心肌病，先天性心脏病，代谢性心肌病，原发性心肌病等非脓毒症心脏病患者。③ 纽约心脏病协会(NYHA)心力衰竭分级Ⅲ～Ⅳ级患者。④ 心肺复苏术后患者。⑤ 合并肾功能不全、肿瘤及自身免疫性疾病患者。⑥ 不同意参加临床试验的患者。剔除及脱落病例标准：① 出现药物相关过敏或不良反应者；② 未能按照规定服药，不能判断疗效及安全性判断者；③未完成治疗方案，治疗期间要求转院或自动出院者; ④ 治疗7 d内死亡者。

1.2 治疗方法

西医对照组采用西医常规治疗，进行基础病因治疗；根据痰培养药敏结果选用敏感抗生素；积极补充血容量，维持电解质和酸碱平衡，根据病情进行监护和对症支持治疗(氧疗，重症监护等)。中西医治疗组在西医常规治疗基础上，加用升降散(僵蚕6 g, 蝉蜕3 g, 片姜黄3 g, 大黄12 g, 1剂/d, 浓煎2次取药汁200 mL), 由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中药制剂室提供，早晚各口服或鼻饲100 mL。2组均于7 d后观察疗效。

1.3 疗效观察

中医证候积分：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》证候疗效判定标准，制成中医证候疗效评分表，将中医证候按无、轻度、中度、重度分为4个等级。记分权重：主症0、2、4、6分，次症0、1、2、3分，记录2组患者治疗前和治疗后第7天中医证候积分。计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

中医证候疗效标准：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》，根据中医证候积分判定中医证候疗效。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%; 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，或加重，证候积分减少不足30%。

2组患者治疗前和治疗后第7天检测血清肌钙蛋白I(cTnI)、血清脑钠肽(BNP)。2组患者在治疗前后第7天，应用M型二维彩色多普勒超声仪，测定左室射血分数(LVEF)、二尖瓣舒张早期的血流速度与心房收缩期峰值血流速度比值(E/A)。LVEF通过改良2D-simpson法测定, LVEF<50%为左心室收缩功能减低。E/A通过二尖瓣血流脉冲频谱测定, E/A<1为左心室舒张功能障碍。2组患者治疗前和治疗后第7天进行纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级。分别于治疗前和治疗后第7天，晨起空腹抽取静脉血3 mL, 血样离心后取上清液, -20 ℃冰箱冻存保存。美国Beckman公司出品Access全自动生化分析仪及配套试剂测定cTnI、BNP。德国西门子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超声仪行经胸超声心动图检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，每组治疗前后比较使用配对t检验，西医组和中西医组比较使用独立样本t检验，非等级计数资料采用卡方检验，等级计数资料采用非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前，西医对照组和中西医治疗组患者中医证候积分分别为(20.65±5.58)、(22.31±5.33), 差异无统计学意义(P=0.243)。治疗后，西医对照组和中西医治疗组中医证候积分分别为(10.81±5.61)、(8.59±4.51), 均较同组治疗前显著降低(P<0.05), 且西医对照组患者中医证候改善差值为(-9.84±3.63), 与中西医治疗组的(-13.72±3.58)比较有显著差异(P<0.05)。按照中医临床各单项证候疗效评定标准，治疗后中西医治疗组患者发热、口渴、心悸、气短、喘息、疲乏、便秘单项证候有效率显著优于西医对照组(P<0.05), 2组患者在咽痛、汗出、小便短赤单项证候有效率比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

治疗前，西医对照组和中西医治疗组患者cTnI分别为(1.89±1.21)、(2.05±1.14) ng/mL,差异无统计学意义(P=0.588)。治疗后，西医对照组和中西医治疗组患者cTnI分别为(0.81±0.71)、(0.57±0.56) ng/mL, 均较治疗前显著降低(P<0.05)。西医对照组cTnI降低差值为(-1.08±0.67) ng/mL, 与中西医治疗组(-1.48±0.73) ng/mL比较有显著差异(P=0.029)。治疗前，西医对照组和中西医治疗组BNP分别为(320.12±157.83)、(318.10±191.56) pg/mL, 差异无统计学意义(P=0.965)。治疗后，西医对照组和中西医治疗组BNP分别为(186.22±115.22)、(126.80±75.64) pg/mL, 均较治疗前显著降低(P<0.05)。中西医治疗组BNP降低差值为(-191.30±139.54), 与西医对照组的(-133.90±56.15)比较有显著差异(P=0.046)。治疗前后2组患者LVEF分布情况见表2。2组治疗前后E/A分布情况见表3。

表1 2组单项中医证候疗效比较

与西医对照组比较, *P<0.05。

表2 2组治疗前后LVEF比较[n(%)]

与治疗前比较, *P<0.05。

表3 2组治疗前后E/A比较[n(%)]

治疗前，西医对照组NYHAⅠ级患者14例(45.2%), NYHAⅡ级患者17例(54.8%); 中西医对照组NYHAⅠ级患者13例(44.8%), NYHAⅡ级患者16例(55.2%)。2组NYHA分布比较无显著差异(P=0.979)。治疗后, NYHAⅠ级患者未向NYHAⅡ～Ⅳ级发展。NYHAⅡ转归情况分为好转、无好转，治疗后西医对照组患者NYHAⅡ好转率76.5%(13/17), 中西医治疗组好转率87.5%(14/16), 2组差异无统计学意义(P=0.656)。2组患者均未出现皮疹、瘙痒、寒战、静脉炎、恶心、呕吐、腹泻等不适；粪、尿常规、肝肾功能等检测指标无明显恶化。

3 讨 论

脓毒症不是一种具体疾病，而是以全身破坏性炎症反应为本质的临床综合征。心脏作为心血管系统的中心，是脓毒症常见的受损靶器官。既往研究发现，脓毒症患者早期就出现心肌收缩功能损害、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等不同程度心肌损伤，临床表现为隐匿性心肌损伤和轻度心功能障碍，此类患者容易发展为心力衰竭、心律失常等严重情况。

脓毒症患者早期表现为高动力型心血管状态，以高心脏指数(CI)和低外血管阻力为血流动力学特征，心排血量(CO)大多是正常或增加的，而心肌损伤却已存在，此时可能尚未出现心力衰竭症状，临床表现隐匿，难以早期发现，容易被忽视。1999年Andrew发现脓毒症患者中，隐匿性心肌损伤发生率很高，约为25%。隐匿性心肌损伤不会出现明显临床症状，仅表现心肌肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠肽(BNP)升高、左室射血分数下降和/或左室舒张功能障碍[4-6]。脓毒症心肌损伤病程后期，可发展为急性心力衰竭，临床上出现心动过速、呼吸困难、喘息、水肿、难以逆转的低血压等表现，部分患者病情恶化死亡，而存活者随着脓毒症病情好转，心功能恢复正常。

脓毒症的中医药治疗研究已有30年历史，国内学者运用中医整体观，把握证候虚实，强调辨证论治，通过中西医结合治疗提高临床疗效。研究[7-9]发现，中医药具有改善脓毒症心肌损伤、保护心脏功能，调节炎症反应。今后的工作，应当把传统中医药理论与现代医学前沿紧密结合，进一步开展中医药防治脓毒症心肌损伤的作用机制研究。

升降散是治疗温病的经典方，该方的最早出处是明代龚廷贤所著《万病回春·卷二·瘟疫》内所载的内府仙方，后清代陈良佐用此方治疗瘟疫病，根据临床经验改变分量和服法，并定名为陪赈散，载入其所著《二分析义》中。本方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。升降散中僵蚕辛苦咸平，既能宣通火郁之邪，又能透风湿于火热之外。蝉蜕辛咸平，为清轻之品，辛可宣散，凉可去热，故能治温病初起热郁于内之证，有透邪达热，解毒利咽之功。僵蚕、蝉蜕均为虫药，有宣郁透热之效，然行气破结，泄火清热之力则逊，故配以姜黄和大黄。姜黄辛苦，能行气散结，破瘀逐血，助僵蚕、蝉蜕以使火郁外达，并有解毒散风除湿之功。大黄味苦而大寒，苦能泄火，又能坚阴，既能攻下热结，使郁火得降，又能推陈致新，使气血流畅。

近现代医家根据脓毒症以发热为主的一系列证候表现将其归为“温病”的范畴，认为该病主要因为毒邪内蕴导致气血运行失调，脏腑功能紊乱。在疾病早期以热、实证为主，后期随病情发展呈现虚实夹杂，甚至正虚欲脱的危重证候[10-13]。毒热内盛证是脓毒症初期证候，外毒内侵阻遏三焦气机，淸阳不升而浊阴不降，积聚于体内，入里化热变生热、毒、痰、瘀等内生之毒[14-16]。

脓毒症心肌损伤(毒热内盛证)正气未衰，毒邪正盛，邪正相争的阶段，毒热之邪由表入里，热毒于内，症见发热；热炽津伤，上不润口则口干口渴；火热内郁，气机滞塞则气短喘息；郁热内伏，气血上壅则头痛咽痛；火热上扰，心失所养，心阴亏虚，则见心悸；火热之邪，结于下焦以致便秘腹胀；火热下移膀胱则小便短赤；舌红绛，苔黄燥均为郁热内阻之象。毒热内蕴、阻遏气机是脓毒症毒热内盛证的基本病机，故以升清降浊，宣郁泄火治之。升降散方中用僵蚕、蝉蜕升清解郁宣达，姜黄、大黄行气降浊泄热，四药相伍，具有升清降浊，升阳泄火，宣达清泄，祛邪外出，调畅气血，内外通达之功。

本研究结果显示，升降散结合西医常规治疗能有效降低脓毒症心肌损伤(毒热内盛证)患者中医证候积分，提高中医证候疗效，改善患者发热、口渴、心悸、气短、喘息、疲乏、便秘证候，下调血清cTnI、BNP水平，且无不良反应。

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Effect of shengjiang powder on protection of myocardial injury in patients with sepsis

QIAN Fenghua, ZHAO Lei, SHEN Mengwen, WANG Jin, XI Yao, GUO Jian

(YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 200437)

Objective To observe the clinical effect of shengjiang powder on protection of myocardial injury in patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with myocardial injury caused by sepsis (toxic heat syndrome) were randomly divided into western control group and traditional Chinese and western medicine treatment group. Western medicine control group was given routine treatment of western medicine, while traditional Chinese medicine and western medicine treatment group was given western medicine combined with shengjiang powder on the basis of control group. The TCM syndrome score, curative effect of TCM syndrome, the NYHA grading, the levels of troponin I (cTnI), brain natriuretic peptide (BNP), left ventricular ejection fraction (LVEF) and the ratio of mitral flow velocity and the expansion of the early peak atrial systolic blood flow velocity (E/A) were detected and compared before and after treatment. Results After treatment, the TCM syndrome score, serum cTnI and BNP improved significantly in both groups (P<0.05), and Chinese and western medicine treatment group were significantly better than the western medicine control group (P<0.05). After treatment, the LVEF, E/A and NYHA grading improved significantly in both groups (P<0.05). Conclusion Shengjiang powder combined with routine western medicine therapy can effectively reduce TCM syndrome score in myocardial injury (toxic heat flourishing syndrome) patients with sepsis, improve the curative effect of TCM syndrome, and reduce the myocardial damage of patients.

sepsis; myocardial injury; shengjiang powder

2015-12-16

国家自然科学基金青年科学基金项目(81303101); 上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目(201440399)

郭健, E-mail: smileqian1975@qq.com

R 631

A

1672-2353(2016)24-007-04

10.7619/jcmp.201624002