于菲，王文鑫

内蒙古赤峰市医院质控办，内蒙古赤峰024000

应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素

于菲，王文鑫

内蒙古赤峰市医院质控办，内蒙古赤峰024000

目的通过对影响该院科室质量与安全管理工作的因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高管理水平。方法通过个人访谈和文献查阅收集资料,运用鱼骨图分析法，对于该院科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析。结果影响科室质量与安全管理的影响因素有思想因素、技术因素、环境因素、制度因素49部分。结论为进一步加强科室质量与安全管理工作，质控办要加强对科室质控员的培训，规范科室质量与安全管理的相关制度及职能科室的协调机制，各职能科室要加强督导检查，抓住重点环节、重点对象，同时各科室应加强对科室质控员的管理。

科室质量与安全管理；质控员；鱼骨图

科室质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要的层级。同时科级质量管理受多方因素的影响，具有多变性、复杂性的特点。为了实现医院规范化、精细化、科学化的管理目标，保障患者安全，赤峰市医院从2014年1月起建立临床、医技科室质控小组，共61个，并于2015年征求医务部、护理部、感控科等职能科室及部分临床、医技科室意见，细化了各质控员工作，制定了各《质控员工作手册》。经过两年的努力，科室质量与安全管理工作取得了一定的成绩，但是还未达到医院精细化管理的要求，比如科室质量与安全管理工作不细致、医务人员质控意识不高，科室质控管理不规范性等。该文拟通过对科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高科室管理水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

质控办在日常对临床、医技科室进行质量检查中收集临床、医技科室主任、副主任、医护人员对该院目前的科室质量与安全管理工作的意见和看法，共57个科室，包括内科科室21个、外科科室25个、医技科室11个。

1.2 研究方法

该文采用鱼骨图法进行研究分析。该方法是由日本管理大师石川馨先生发明，故又名石川图。这是一种从结果出发，利用头脑风暴法，集思广益，找出各特性要因，按相互关联性整理并标识出重要因素，形成层次分明、条理清楚的图形，也是一种透过现象看本质的分析方法，最主要应用于投资决策、军事作战等领域[1-2]，近年也被应用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径、执业制度等领域[3-5]。

（1）鱼骨图特征。鱼骨图有3个显著的特征：①鱼骨图是对产生后果影响原因的直观的表示；②鱼骨图将这些可能的原因的内在关系清晰地显示出来[6]；③鱼骨图是一种透过现象看本质的方法。

（2）鱼骨图的3种类型：①整理问题型鱼骨图。在这类分析中各要素与特性值间不存在原因关系而是结构构成关系。

②原因型鱼骨图。在这类分析中鱼头在右，特定值通常以“为什么……”来描述，更全面获得某种事件的相关影响因素的信息。

②对策型鱼骨图。在这类分析中鱼头在左，特定值通常以“如何提高或改善……”来描述，为某种事件发生的原因提出相应的改善措施[7]。

2 结果

2.1 影响科室质量与安全管理工作的因素（见图1）

2.1.1 思想因素临床科室主任作为科室管理人员存在“重临床、轻管理”的思想。认为只要提高医疗技术，将患者治愈出院，就能够成为优秀医师，创建优势科室，导致科主任在科室质量管理方面较为普遍地存在管理知识薄弱，管理手段和方法不多，管理效果不佳[8]。科主任轻视管理，各级医师也存在这种思想，因此科室质量与安全管理工作存在阻力。

科室质量与安全管理工作缺乏真实性。由于质控办等职能科室定期检查质控工作，科室质控小组的质控员一味追求完成任务，《质控员工作手册》记录内容流于形式，缺少实质内容，不能利用质控检点表进行科室自查工作，而且自查不能发现问题，对检查结果未进行分析、未追踪。

2.1.2 技术因素质控员管理知识培训不到位。由于临床任务繁重，每次职能科室培训，质控员不能全部出席，因此存在部分质控员管理知识缺乏，不清楚如何做好科室质量与安全管理工作。科室质量与安全管理工作不规范、不及时。科室质控计划不具体，指标不明确；对收集的数据不能运用质量管理工具进行分析；对科室发生的医疗问题不能及时进行深层次分析以及彻底改正。

2.1.3 环境因素由于社会医疗资源分配不均匀，三级医院患者多，医护人员要承担繁重的医疗工作，同时要完成教学、科研任务，无暇顾及科室质量与安全管理工作。科室人力资源相对缺乏。

2.1.4 制度因素科室质控奖罚制度不明确。科室质控小组成立两年以来，质控办没有落实《科室质量与安全管理工作的管理办法及奖罚制度》，导致各质控员不能认真及时做好科室质量与安全管理工作。各职能科室间协调不到位。临床、医技科室质控员共18个，涉及医疗、护理、后勤、消防等质量管理工作，质控办定期参加科室质控例会，监督质控员工作，但未能沟通、协调相关的职能科室对临床、医技科室相对应的质控员工作进行督导。

图1 科室质量与安全管理工作的影响因素

2.2 改进科室质量与安全管理工作的方法（见图2）

2.2.1 积极开展质控培训工作积极开展科室质控培训工作，努力做到培训工作到科室，到个人，逐步转变科室人员，尤其是科室主任“重临床、轻管理”的思想，把质量管理融入到日常工作中，“医、教、研、管”齐头并进，同时针对全院质控弱项可以进行质控员专项培训，并且邀请优秀质控员在全院质量管理大会上进行质控工作经验交流；培训质控员对质量管理方法、质量管理工具的运用能力；改进《质控员工作手册》，提升质控员科室质控能力，应用PDCA，科室及时发现问题、解决问题并持续改进[9]。

2.2.2 加强制度规范化进一步建立健全科室质量与安全工作的管理制度，严格执行奖惩制度，规范科室质控员工作，年终可以对优秀科室进行奖励，对落后科室进行惩罚，奖优罚劣；健全职能科室间的协调机制，相互配合，齐抓共管，逐步实现科室质控规范化、常态化、精细化。

2.2.3 参加科室质控例会质控办进一步加大参加科室质控例会的频率，对例会不足之处予以现场指正。对科室质量管理较薄弱的科室进行重点帮扶及督查，并邀请其参加科室质控管理比较好的科室观摩质控例会，发挥优秀科室的标杆作用。

2.2.4 加强督导检查，抓住重点环节、薄弱环节质控办以及相关职能科室制定督导检查措施，定期开展检查工作，同时要对输血质量、医疗安全不良事件管理、危急值管理、重点疾病及重点手术监测以及其他质量管理过程中发现的重点环节、薄弱环节进行优先级管理及专项督导。

图2 提高科室质量与安全管理工作的方法

3 讨论

综上所述，影响科室质量与安全管理工作的因素有很多，通过鱼骨图进行影响因素分析，简便实用,比较直观、清晰,是系统、深入地分析质量问题的有效工具,为加强科室质量与安全管理工作提供了对策依据,为进一步实现持续质量安全改进提供了有力保证。等级医院评审相关要求临床医技科室必须有科室质量与安全管理小组，相应应该设置质控员，以此保证科室医疗质量与安全。科主任是科室质量管理工作的第一责任人，所以转变科主任的“重医疗，轻管理”的思想很重要，通过转变科主任的思想来影响医务人员的思想，从而达到全员参与科室质量管理工作的目的。其次要提高科室质控员工作的积极性，可以采取奖励优秀质控员的相关措施。各相关职能科室应制定相应的科室质量管理的制度及各职能科室工作的协调机制。

科室质量与安全管理工作是医院管理工作的重点，因此做好科室质量与安全管理工作，可以提高科室管理水平，保障医疗安全，从而保障患者安全。

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Analysis of Influence Factors of Department Quality and Safety Management Work in our Hospital by Using the Fishbone Diagram

YU Fei,WANG Wen-xin
Quality Control Office,Chifeng Hospital of Inner Mongolia,Chifeng,Inner Mongolia,024000 China

Objective To analyze the influence factors of department quality and safety management work in our hospital and put forwards the improvement measures of department quality and safety management to improve the management level. Methods The data were collected by the personal interview and literature searching,and the influence factors of department quality and safety management work in our hospital were analyzed by the fishbone diagram.Results The influence factors of department quality and safety management were ideal factor,technical factor,environment factor and system factor.Conclusion In order to further enhance the department quality and safety management work,the quality control office needs to enhance the training of department quality control staff,standardize the related systems of department quality and safety management and coordination mechanism of functional department,and various functional departments need to enhance the supervision and examination,catch the key links and key objects and enhance the management of quality control staff in various departments.

Department quality and safety management;Quality control staff;Fishbone diagram

R197.3

A

1672-5654（2016）11（c）-0138-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.138

2016-08-26）

于菲（1987.12-），女，辽宁大连人，硕士研究生，主要从事医院管理相关工作。

王文鑫（1974.10-），男，内蒙古赤峰人，硕士研究生，副主任医师，主要从事医院管理相关工作，E-mail：wangwenxin1974@163.com。