李硕驰， 李海鹏， 文 莹， 贺玉磊， 李秋利， 黄仁彬



误诊为病毒性脑炎的线粒体脑肌病(MELAS型)1例报告

李硕驰， 李海鹏， 文 莹， 贺玉磊， 李秋利， 黄仁彬

线粒体脑肌病临床表现复杂且缺乏特异性，在临床中容易被误诊为脑炎、癫痫及脑血管病等其他脑部疾病。全面掌握线粒体脑肌病的临床影像知识，有助于本病的诊断和治疗。

1 临床资料

患者，女，40岁，因“发热、头痛伴双耳听力下降8 d”，于2015年2月21日首次入我院；体格检查：发育正常，营养中等，体温38.3 ℃，神志清楚，双耳听力下降，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，双眼右侧视野同向性偏盲。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧病理征(-)，颈抗可疑，脑膜刺激征(±)。患者既往有“糖尿病”、“高血压病”病史，无类似家族遗传史；辅助检查：三大常规正常，血沉31 mm/h；糖化血红蛋白6.8%；脑脊液压力180 mmH2O，生化、常规、免疫、细胞学正常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常；(2月22日)头部MRI示：双侧颞叶、左侧枕叶多发异常信号灶(见图1A)，诊断“病毒性脑炎”后给予抗病毒、护脑营养神经治疗后，患者头痛、发热好转，听力、视力改善出院；出院时(3月10日)MRI示双侧颞枕叶多发异常信号较(2月22日)减少，DWI信号减弱(见图1B)；2015年4月15日患者因“头痛伴视物模糊、反应迟钝1 w”再次入院，辅助检查：三大常规、自身免疫全套、结缔组织全套、脑脊液检查正常；血沉37 mm/h；(4月16日)头部MRI示：双侧颞顶枕叶及右侧顶叶皮质多发异常信号(见图1C)，按“病毒性脑炎”治疗后，患者新出现左手反复抖动症状，发作时无意识障碍，3～5 min后自行缓解；查血乳酸5.8 mmol/L；血乳酸最小运动量试验示乳酸升高；CK-MB36.3 U/L；头部(4月28日)MRI示：右侧颞叶、枕叶病灶范围缩小，顶叶DWI信号增强(见图1D)；右侧顶叶病灶多体素磁共振波谱分析(MRS)示：NAA峰明显减低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可见双峰的乳酸峰。(见图2)；脑电图示：中度异常脑电图；基因型检测示：本例显示常见的线粒体病MEALS致病性突变3243G，且与野生型基因型3243A共存(见图3)；最终诊断为线粒体脑病。

图2 右侧顶叶多体素MRS示：NAA峰明显减低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可见双峰的乳酸

图3 (1)8344A和8933T基因型呈相对强阳性结果，不支持遗传性A8344G(MERRF)、T8993G或T8993C突变(Leigh)；(2)3243A和3243G阳性结果并存，支持A3243G突变(MELAS)的发生

2 讨 论

MELAS综合征是是由于mtDNA突变，从而导致线粒体一系列功能障碍的疾病。本病系母系遗传，但散发患者多见[1]，其临床表现复杂且缺乏特异性，发病机制也未能完全明确，临床上诊断难度较大。肌肉病理组织活检是诊断 MELAS 综合征的重要依据，但其他疾病如多发性肌炎、进行性肌营养不良等也可见类似的病理表现；故就诊断的特异性来看，基因检测逐步成为了诊断MELAS的最重要方法。其中近 80%的MELAS综合征患者为 mtDNA A3243G 突变[2]。MELAS 综合征患者的头部MRI多具有特征性改变，其病变部位与脑血管分布不一致，且呈现游走性和多发性；在疾病的发展演变迁延过程中，病灶此起彼伏，新老病灶交替出现；患者MRS可出现明显的乳酸峰，该变化与脑组织的异常代谢有关；还可出现不同程度的NAA峰压低，尤其在急性期病变显著[3]。

在本例报告中，患者曾被误诊为病毒性脑炎；其误诊原因分析如下：(1)患者有与病毒性脑炎相似的症状。①高热，患者在住院过程中体温最高达38.8 ℃；②头痛；③查体示颈抗及脑膜刺激征均可疑阳性；④MRI示颞枕叶异常信号；(2)患者不具有MELAS的相关特征。①年龄，MELAS多于年轻时发病，该患者发病年龄>40岁；②发育情况，患者无身材矮小，智力低下；③无家族遗传史；(3)MELAS作为临床相对罕见病，临床医生对该疾病的认识不足。因此对于年龄较大、发育正常、既往无运动不耐受的患者，我们在临床过程中应注意询问患者的相关家族史，观察临床表现、头部影像学和血乳酸检测等特征性改变；若考虑MELAS 综合征的可能，应尽早行肌肉活检或基因检测，用以明确诊断和治疗，尽可能的改善患者的预后。目前开展的基因治疗是最值得期待的治疗方案[4]。

图1 A：双侧颞叶、左侧枕叶多发异常信号，且不符合血管分布；B：双侧颞叶、枕叶可见异常信号，与A比较，可见病灶缩小，DWI信号减弱；C：双侧颞、枕叶及右侧顶叶多发异常信号，与A、B相比，可见病灶呈现游走性；D：右侧颞、枕叶病灶缩小，顶叶DWI信号增强，病灶位置再次改变

[1]Cohen BH，Gold DR. Mitochondrial cytopathy in adults：what we know so-far[J]. Clevel Clin J Med，2001，68(7)：625-642.

[2]Li R，Guan MX. Human mitochondrial leucyl-tRNA synthetase corrects mitochondrial dysfunctions due to the tRNALeu ( UUR ) A3243G mutation，associated with mitochondrial encephalomyopa-thy，lactic acidosis，and stroke-like symptoms and diabetes[J]. Mol Cell Biol，2010，30(9)：2147-2154.

[3]黄文才，汤群峰，李国雄，等. 线粒体脑肌病卒中样病灶的磁共振诊断及波谱分析[J]. 实用放射性杂志，2010，26(4)：457-461.

[4]Khan NA，Govindaraj P，Meena AK，et al. Mitochondrial disorders：challenges in diagnosis & treatment[J]. Indian J Med Res，2015，141(1)：13-26.

1003-2754(2016)03-0276-02

R746.9

2016-01-19；

2016-03-08

(南华大学附属郴州医院神经内科，湖南 郴州 423000)

黄仁彬，E-mail：654672835@qq.com