张有春

(中国人民大学人类学研究所，北京100872)



基于场所差异的健康实践与求医行为
——以广西L市女性性工作者为例

张有春

(中国人民大学人类学研究所，北京100872)

摘要：在广西L市不同规模与类型的娱乐场所中，性工作者在性健康实践与求医行为方面存在较大差异。小场所的性工作者关注预防，但在与常客发生性行为时很少使用安全套；大场所的性工作者把怀孕视为有生育能力的表现，不关注预防，导致她们中普遍出现怀孕、流产现象。艾滋病防治工作需要针对不同类型的性工作者制定不同的干预策略，以提高其有效性。

关键词：性工作者；健康实践；求医行为

一、问题的提出

在我国的艾滋病防治领域，女性性工作者是被重点干预的人群之一。公共卫生界认为，由于缺乏性病、艾滋病与安全套使用相关知识，性工作者中存在较高比例的风险行为[1][2]。进入21世纪，为了改进性工作者的性健康实践，预防性病与艾滋病的传播，各级疾控部门在KTV、夜总会、洗浴中心、发廊等涉性娱乐场所开展了持续的健康教育与干预活动，对性工作者进行艾滋病宣传教育与安全套使用技能培训。虽然比一般女性有了更多的性健康知识且更懂得如何使用安全套，但是性工作者不一定改变她们的性健康实践[3](43～66)[4]，相当比例的性工作者仍用一些在医学专家看来无效的办法预防性病或艾滋病[5]。

根据已有的社会学研究，中国至少存在七种类型的性工作者，她们在工作场所、服务内容、收入水平、人口学特征、组织形式等方面存在巨大的差异[6]。新近的流行病学监测数据显示，这些差异在性工作者的性病、艾滋病风险方面起着一定作用。虽然根据国家的估计，性工作者的艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染率低于1%，但抽样调查结果显示，一般性工作者中的HIV感染率达10.3%，而注射吸毒的性工作者中感染率高达59%[7]。就场所而言，小场所中的性工作者因年龄大、受教育程度低等因素，她们面临更高感染HIV与性病的风险[8]。性工作者中HIV感染率的差异一方面反映了不同研究所使用抽样方法的不同，另一方面也反映出艾滋病流行在风险环境与不同地理区域之间的经济、社会及结构性差异。在以上研究发现的基础上，笔者认为场所差异对性工作者的HIV风险具有一定的影响。需要进一步回答的问题是，除风险外，场所差异有没有影响到性工作者的性健康实践与求医行为，如果有，产生了什么样的影响。本研究旨在回答这些问题，并将研究发现纳入针对性工作者的性健康干预之中，以增强干预的针对性与有效性。

二、研究方法

本研究在广西L市展开。该市约有123万人口，其中当地人口93万，流动人口30万。2005年，L市疾控中心开始在性工作者中开展健康教育活动，涉及培训同伴教育员，散发健康教育材料，为性工作者每三个月进行一次HIV与性病检测等。根据市疾控中心掌握的数据，2010年该市有约500家娱乐场所，3 000名左右的性工作者。性工作者的HIV感染率在0.85%～2.85%之间，梅毒感染率为11%。根据市疾控中心的建议，本研究将娱乐场所分为三类：小场所(少于10人)、中等场所(10～20人之间)与大场所(超过20人)。研究者从疾控中心所掌握的当地市区娱乐场所名单中随机抽取3家大场所、4家中等场所与7家小场所。在疾控中心工作人员接触场所老板并征得同意后，通过随机抽样与滚雪球抽样的方法招募性工作者进行访谈。

访谈在一个封闭空间一对一地进行，内容包括简短的自填问卷与深入访谈两部分。问卷内容涉及年龄、受教育程度、婚姻、籍贯、居住、艾滋病与性病知识及来源、安全套使用、求医行为等内容。深入访谈在问卷完成后进行，持续1～2小时，主要涉及被访者的性健康实践、日常保健方法及求医行为等内容。研究者对访谈做了详细记录。直到信息达到饱和，研究者不再能听到性工作者性健康实践方面的新信息为止，招募工作才结束。之后，研究者又在每类场所额外访谈2～3人，以确保信息的饱和度。最终，研究者在14个场所共访谈了48名性工作者*这些娱乐场所的女性服务人员并不一定都提供性服务。在招募过程中，只纳入了那些自己承认提供性服务的女性。，每类场所16名。此外，研究者还随机抽取疾控中心艾滋病科两名工作人员进行了访谈，内容涉及她们与性工作者的互动、她们对不同类型场所差异的认识，以及性工作者的主要健康问题等。除访谈外，研究者还对14家场所的空间布局、性工作者的日常工作与闲暇娱乐、老板与性工作者的互动等情况做了一般性观察。

本研究的资料分析方法受到解释互动论的启发。如诺曼·K.邓金(Denzin N.K.)所言，解释互动论是用来“考察个人问题之间的关系……以及为解决这些问题所创造出来的公共政策与公共机构”[9](5～8)。在本研究中，这一理论方法有助于认识性工作者的行为实践与疾控中心的干预活动之间的互动。解释工作涉及互动的两方面：一方面，卫生工作者将性工作者的行为归类为性风险的不同层次；另一方面，性工作者吸收健康教育材料或信息并就如何将它们纳入或不纳入自己的生活做出决策。例如，性工作者普遍害怕不育，意外怀孕对一些人而言成为能够生育的证据。因此，当疾控中心的工作人员将性工作者的流产视为推广安全套失败的证据时，性工作者则可能将其视为自己有生育能力的证明。解释性分析方法也使我们能够认识到一个更深层的互动，因为性工作者的行为受到工作场所特征的塑造。

在这种理论方法的引导下，笔者首先阅读了访谈笔记，标注出了文本中描写健康信仰、性行为、艾滋病或性病与干预的文字；然后将描述性编码用于标注出的引文；之后，笔者将描述性编码发展为主题，包括日常健康实践、安全套使用、求医行为、性健康信息来源、怀孕与流产等。基于对性工作场所类型意义的假设，研究者进一步分析了三类场所在这些主题上的异同。本文所展示的异同对于认识塑造性工作者性健康实践的结构性因素，改进艾滋病性病干预工作具有积极意义。

三、研究发现

48名受访者的平均年龄为25.8岁，除两人没有上过学外，大多能够读写，16人的教育程度在初中以上。在受访者中，有15人来自L市，33人来自外地，约有60.4%的受访者从事性工作一年以上；未婚20人，已婚16人，离异12人。在已婚与离异的28人中，一半受访者有孩子。

(一)场所描述

小场所主要包括发廊与按摩店，空间狭小、设施简陋。这里的性工作者以提供性服务为主，受访的16人年龄在26～45岁之间，受教育程度较低，已婚6人，离异10人。与较大的场所相比，小场所组织松散，通常是一个性工作者租房，然后找两三个人营业，并从她们那里收取少量提成。小场所的工作时间没有严格限定，通常从下午2点左右工作到凌晨1点。性工作者的月收入在1 000～2 000元之间。来这里的客人年龄较大，收入水平不高。

中等场所的性工作者年龄相对较小，受访者平均年龄26.9岁，她们多接受过按摩、足疗等专门培训，有一定的技能。中等场所空间较大，性工作者在休息厅等客人、聊天或打牌。有客人进来，接待员会将他带到一间小屋，然后按顺序叫性工作者提供服务，服务内容包括足疗、按摩、推油等，部分兼性服务。中等场所上班时间固定，从上午11点到晚上12点，性工作者的收入稍高于小场所，提供性服务者收入在2 500元以上。这里管理较为严格，有专人管理场所，考核员工的上班情况。

大场所主要指高档KTV与夜总会，这些场所占地空间大，装潢讲究，提供多媒体娱乐服务、零食及酒类等。这里的“美女”平均年龄为23.1岁，小于其他两个场所的女性，受教育程度相对较高。她们以陪客人唱歌跳舞、喝酒聊天等休闲服务为主，提供性服务的情况较少。如果客人需要，他们会私下协商，达成一致后到场所外的宾馆进行性交易。美女们通常在下午七八点开始上班到次日凌晨1点，月收入在4 000～8 000元之间。大场所组织管理严格，通常有一个老板，1～2名经理，有专门的财务、前台接待与服务生及陪唱歌喝酒的美女。美女们一般分为两三个组，每组有一位“妈咪”管理。大场所的美女多有自己的常客，在需要时会直接联系他们到场所消费。美女们很少有时间限制，她们与妈咪的关系更为平等。

(二)不同场所在接受与使用健康信息方面的差异

根据问卷调查，48名受访者中只有两人没有听说过艾滋病，有42人从疾控中心的外展人员处听说了艾滋病，有26人还通过电视或杂志了解了艾滋病，有15人通过同伴教育员了解了艾滋病。

在总结场所特点的基础上，疾控中心的工作人员在不同场所采取了不同的艾滋病预防策略。在性工作者较多的大中等场所，她们主要组织培训和散发健康教育材料。在小场所，主要通过招募培训同伴教育员，由她们在其工作点及周围场所讲解艾滋病和性病相关知识，散发安全套。然而，发放的健康教育材料很少收到预期效果。小场所的受访者认为，这些材料太枯燥难懂，与自己的生活无关，而且她们没有阅读的习惯。一位受访者称：“它们太难，(我)读不懂。我很少读这些材料，而且干这一行久了，我知道怎么保护自己。”(35岁，发廊)不太感兴趣还与这些材料的内容不契合性工作者的健康知识需求有关。一些受访者表示自己想了解更多关于性病、生殖健康等方面的知识，而不是艾滋病。一位性工作者称：“我们这儿没有听说过有艾滋病，但是妇科病、性病很普遍。我更想了解这些方面的知识。”(36岁，按摩店)

比较而言，较大场所的性工作者受教育程度高于小场所，她们的健康知识也较为丰富，对健康教育的兴趣也较大。一些受访者称，她们会读疾控中心下发的健康教育材料，从中学到一些性健康知识。大场所与部分中等场所的受访者认为，她们即便同客人发生性关系也不会得性病。因为自己在高档场所工作，那里的客人大多“有钱而且健康”。与小场所的性工作者相比，她们有更大的自主性，如果不喜欢客人，可以选择不提供性服务。大场所的性工作者常常根据对客人的感觉决定要不要提供性服务，这使她们觉得自己对潜在的风险有一种控制。“这是家高档场所，来这里的客人都有钱，比我们还怕得病。如果客人看起来邋里邋遢，我会找个理由不跟他出去，比如我从来不出台之类。”(21岁，夜总会)没有客人或在家休息的时候，大场所的美女们会上网聊天、看电影或玩游戏。她们对网络很熟，很多需要的信息都通过上网查找：“我上网玩游戏，也查资料，包括L市租房子的信息、购物、健康等。要是觉得哪里不舒服了就搜索，或者上一些女性网站，看是什么问题，然后决定怎么办。如果问题不大，就去药店买药。”(23岁，夜总会)

(三)安全套使用

受访者都知道安全套能够预防艾滋病与怀孕，都称自己使用安全套，但使用的频率各不相同。48名受访者中有42人称，在过去的一个月与客人发生性关系时，每次都使用安全套。在不是每次都用的6人中，有3人称不是每次都用是因为不好意思要常客用，两人因为客人拒绝用套，一人因为客人觉得不舒服。“有时候客人说带套不舒服，他宁愿多掏钱，我就答应了。”(29岁，发廊)

大场所的性工作者在使用安全套方面有更大的自主性。一位来自夜总会的21岁受访者称：“如果客人想要(性服务)，必须用安全套。要不我宁愿不赚这个钱。”然而无论来自何种类型的场所，受访者与常客(熟客)使用安全套的情况普遍很少，与配偶或男友更很少用安全套。

在48名受访者中，16名已婚，12名离异，20人单身，其中15人有男朋友。在已婚或有男朋友的31人中，只有3位受访者告诉了对方自己从事的工作，这种隐瞒的状况也是她们很难向对方提出使用安全套的原因。与配偶或男朋友在性生活中使用安全套似乎遵循着一定的文化逻辑，正如一位32岁来自中等场所的性工作者所言：“我和丈夫第一次时没有用安全套，所以后来也不用了。如果我说要，他肯定会怀疑我在外面乱搞什么的。”所有受访者都认为，和丈夫或男朋友使用安全套是可笑的。对她们而言，不戴安全套是亲密关系与信任的表达。

(四)不同场所在求医行为与保健策略方面的差异

不同类型场所的性工作者在性健康实践与求医行为方面也存在差异，这种差异基于她们不同的收入水平、年龄以及她们所提供的服务。

小场所的性工作者年龄较大，不少人已经有了孩子。由于收入低，还要养家糊口，她们更为关注赚钱及预防疾病、怀孕。一些受访者称在提供性服务时会使用安全套，但如果客人愿意多出钱，她们会选择不用。除安全套外，很多受访者还会采取其他保护措施。来自小场所与一些中等场所的受访者谈到，她们在性行为前后会用洁尔阴等清洗阴道，因为她们认为“冲洗阴道能够杀死细菌和精子”。一些人承认冲洗不一定能有效地预防感染，但这样做“心理上感觉好一些”。

不育是大场所性工作者普遍关注的一个问题，她们主要通过在性行为前后吃阿莫西林等抗生素来预防怀孕，也有一些人不愿意频繁使用抗生素，她们害怕这样会使自己今后不能生育。一位受访者称：“我听说口服避孕药对身体不好，可能会导致不育，就很少服用。我想成家后要个孩子。我和男朋友做爱时都戴避孕套，但不是每次都用。我很高兴我还能(怀孕)。”(21岁，曾流产两次，接受访谈时正怀孕1个多月，准备流产)在这种情况下，怀孕对她们而言有时成为有生育能力的证据，受访者中，很多人有一次乃至多次流产的经历。18位来自大场所的受访者中，14人至少怀孕1次，11人至少流产1次。比较而言，中小场所的性工作者收入较少，有家庭负担，因此她们更为关注避孕，而不是怀孕后流产，而且她们大多已婚或离异，不太关心以后还能不能怀孕的问题。

当感觉身体不好时，不同类型场所性工作者的求医行为也有所不同。较小场所的性工作者首先选择拖，实在熬不过就到附近药店买药。只有当病症影响到正常生活与工作时，她们才会去医院就诊。相反，大场所的性工作者会直接去医院。“(我)觉得不舒服时，我就去看医生。你知道，钱对我不是问题。我一晚上就可以赚好几百。要是身体不好，就挣不来钱了。”(22岁，夜总会)显然，经济因素在塑造受访者的性健康实践与求医行为方面都发挥着一定作用。

四、讨论

本研究表明，性工作者远非一个同质的群体。由于工作场所、教育水平、所提供服务等方面的差异，使得她们所需要的信息与健康服务在工作场所的基础上发生了分化。这些数据支持了已有的一些研究，认为小场所、年龄较大的性工作者具有更高感染HIV与性病的风险性，因为她们受教育程度低、收入少，很少得到医疗服务的机会，不能够与客人持续使用安全套[8]。相反，较大场所的性工作者年龄小，受教育程度高，且因收入水平高而有更多获得医疗服务的机会。

此外，性工作者的健康知识、风险意识与她们的实际行为并不一致。她们多采取一些无效的预防措施，而且不与固定性伴使用安全套，这都是很好的证明。或许由于其较高的教育水平，来自较大场所的性工作者比小场所的更愿意阅读疾控中心所提供的艾滋病预防信息。然而，小场所与中等场所超过一半的受访者对这些材料不感兴趣，她们认为，这些材料多枯燥乏味且与自己无关。

以上研究表明，只有深入了解不同类型工作场景中性工作者的生活语境(context)，才能使艾滋病预防工作取得良好的效果。这些访谈也提供了一些有益的信息，告诉我们如何才能针对不同场所提供更好的性健康信息与服务。比如，年轻人花很多时间在网络上，不少人还通过网络获取所需信息，包括医疗信息。如果进一步考察她们主要利用哪些网站，认为哪些网站最可信，就可以确保那些网站提供可靠而科学的信息。这些网站上还可以发布转诊信息，告诉人们哪些医疗机构可靠。

小场所的性工作者多从同伴教育员那里获得艾滋病信息，因此同伴教育是小场所有效的策略。然而，没有获得医疗服务的机会与依赖无效的预防措施等问题需要更系统的解决办法，比如针对不同类型的场所提供相应的检测与服务；可以专为流动女性建立网站或社会支持网络，为她们提供咨询与健康信息；健康教育材料应在流动女性生活经验的基础上设计，更多纳入关于生殖健康、妇科病等方面的信息，以提高信息的相关性。

深入考察场所之间的差异能够更好地辨析出提供信息与服务的最佳方式。信息应该与性工作者的需求相关，以易于接受与理解的形式呈现出来，通过性工作者日常所使用的途径传递。基于社区的参与式研究方法在很多国家被证明是设计艾滋病防治项目的一种有效的方法，也可以在我国用于为不同场所类型的性工作者制定防治策略。这种方法要求相关社区成员不仅参与界定问题，而且参与到设计并实施解决方案的过程中。事实上在过去的几年中，以景军为代表的清华大学艾滋病政策研究所已经进行了这方面的探索。该中心将艾滋病防治的对象扩大到了不同行业的流动女工，与地方卫生机构、高校、非政府组织等联手,在她们中间进行了防治策略的探索，从商场服务人员、足浴场所女工、KTV服务人员等不同群体的生活语境、亚文化特点及其面临的不同健康问题出发，制定相应的防治策略，极大地提高了干预工作的效率[10]。

参考文献：

[1]Hong Y.,Li X.Behavioral Studies of Female Sex Workers in China:a Literature Review and Recommendation for Future Research[J].AIDS Behavior，2008(4).

[2]王立秋，杨凭，龚向东，等.不同档次娱乐场所暗娼的梅毒感染状况及高危行为特征[J].中国艾滋病性病,2009(4).

[3]Huang Yingying.HIVinChina:UnderstandingtheSocialAspectsoftheEpidemic[M].Sidney:UNSW Press，2010.

[4]陈虹，程峰，栾荣生，等.暗娼人群STD/AIDS危险行为、认知状况及求医现状分析[J].中国艾滋病性病,2003(6).

[5]Xia G.& Yang X.Risky Sexual Behavior among Female Entertainment Workers in China:Implications for HIV/STD Prevention Intervention[J].AIDS Educ Prev，2005(2).

[6]Huang Y.,Henderson GE.,Pan S.,Cohen MS.HIV/AIDS Risk among Brothel-based Female Sex Workers in China:Assessing the Terms,Content,and Knowledge of Sex Work[J].Sex Transm Dis，2004(11).

[7]Poon AN,Li Z,Wang N,Hong Y.Review of HIV and Other Sexually Transmitted Infectious among Female Sex Workers in China[J].AIDS Care，2012(23).

[8]景军.泰坦尼克定律：中国艾滋病风险分析[J].社会学研究，2006(5).

[9]Denzin N.K.InterpretiveInteractionism[M].Thousand Oaks,California:SAGE Publications，2001.

[10]中国人民大学人类学研究所.农村进城务工女性艾滋病预防干预项目终期评估报告[R].内部资料，2009.

【责任编辑马明德】

收稿日期：2016-04-16

基金项目：教育部人文社科规划基金项目“艾滋病歧视与反歧视策略研究”(12YJA840035)

作者简介：张有春(1970-)，男，甘肃山丹人，中国人民大学人类学研究所副教授，博士，主要从事人类学研究。

中图分类号：C913

文献标志码：A

文章编号：1674-6627(2016)04-0032-05