王铮 张惠欣

2010年，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)孕期和围产保健调查显示[1]：中国剖宫产率为46.5%，其中非医学指征剖宫产占11.7%。如果不严格控制，到2020年有前次剖宫产史的孕妇将达到56.2%[2]。伴随我国“二孩”政策的实施，瘢痕子宫妊娠的分娩问题不可避免。

1916年，Graigin[3]首次提出“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点。至1978年，Merrill等提出“剖宫产术后并非永久性剖宫产”，因此尝试VBAC(vaginal birth after cesarean)的人越来越多。1999年，美国医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)[4]正式提出倡导VBAC。日本学者Akira Yokoi[5]还建造了预测个体VBAC成功率的Logistic回归模型。VBAC相对安全，成功率在60%～80%[6]。瘢痕子宫孕妇能否成功阴道分娩，需要结合各项指标综合评估。VBAC的评估和产程中的管理尤为重要。以下将展开陈述：

一、VBAC的意义

VBAC对新生儿的结局无影响，能避免再次剖宫产的术中损伤，减少产后出血和产褥感染发生率，减少住院天数，有利于产后恢复[7-8]。综合考虑，VBAC利大于弊。

二、如何有效评估VBAC

1.采集孕妇的基本信息：孕妇首次进行VBAC咨询时，应详细记录以下信息，如孕妇年龄、体重指数、孕次、产次、单胎或双胎、胎位、孕期合并症、前次手术切口情况、有无切口延裂、切口愈合情况、距离上次剖宫产时间、前次剖宫产原因、前次是否试产、有无阴道分娩经历、新生儿体重等。收集以上信息，便于医生综合判断孕妇是否适合VBAC。

2.VBAC的适应证与禁忌证：(1)适应证[9]：①曾行1次低位横切剖宫产；②临床显示骨盆横径足够大；③无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；④在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；⑤能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。

(2)禁忌证[9]：①曾行子宫T形切口或广泛经子宫底手术；②曾有子宫破裂史；③妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；④由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量的工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；⑤已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。

3.影响VBAC的因素：(1)以下因素会增加VBAC成功率：①年龄<35岁；②孕周<40周；③体重正常[9]；④有阴道分娩史；⑤有VBAC史；⑥不存在前次剖宫产指征；⑦宫颈管已消失或宫口已扩张；⑧胎膜破裂[10]。

(2)以下因素会降低VBAC成功率[10]：①西班牙种族，非裔美国人；②产妇高龄；③未婚；④受教育时间<12年；⑤肥胖(BMI≥30kg/m2)；⑥母体合并症(高血压、糖尿病)；⑦在县级或私立医院分娩；⑧孕周>40周；⑨需要引产；⑩估计胎儿体质量>4000g。

三、子宫切口和瘢痕愈合情况

1.子宫切口类型：有剖宫产史的孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%～9%；子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%；子宫下段横切口者子宫破裂率最低，为0.1%～1.5%[11]。Landon和Leindecker等[12]研究表明，子宫下段横切口、竖切口的子宫破裂率分别为0.7%、2.0%。

临床工作中，部分孕妇并不知晓前次剖宫产的子宫切口情况，Beall等报道[13]，92%的未知子宫切口为下段横切口，故子宫破裂发生率较低。Landon和Hauth等[14]研究了3 206名不明子宫切口的孕妇，发生子宫破裂的风险为0.5%。因此，正如Leung的报道[15]，不明的子宫切口不是子宫破裂的危险因素。但是，如果前次剖宫产为未足月，则需要提高警惕，因为未足月的子宫下段形成不良，子宫切口位置偏高，距离宫体较近，将增加VBAC时子宫破裂的风险。

2.子宫切口缝合方法与子宫破裂的关系：Roberge 等做了一项Meta分析[16]，共5 810名孕妇纳入研究，未发现子宫切口单层与双层缝合发生子宫破裂的风险有差异(OR=1.71；95%CI=0.67～4.44)，并将单层锁边缝合和非锁边缝合的子宫破裂率进行对比，发现单层锁边缝合的子宫破裂风险高(OR=0.49;95%CI=0.21～1.16),这可能因为锁边缝合易导致局部组织缺血，影响切口愈合，使得瘢痕处较易破裂。但多数文献研究和ACOG指南中均认为子宫双层缝合较单层缝合更安全，子宫不易破裂[17-18]。临床中也常行子宫切口双层缝合。

3.子宫瘢痕愈合时间：瘢痕的愈合情况与瘢痕裂开、子宫破裂密切相关。切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化三个阶段。Hasbargen等[19]通过磁共振成像(MRI)发现，瘢痕成熟在术后3～6个月完成，愈合的第三阶段可能需要更长时间。因此临床上要求剖宫产后的妇女至少在术后2年再次计划妊娠。

Bujold等[20]研究了1 527例不同分娩间隔时间(<12个月、12～24个月、24～36个月、>36个月)剖宫产后阴道试产的子宫破裂发生率，分别为4.8%、2.7%、0.9%、0.9%，孕妇分娩间隔<24个月发生子宫破裂的风险值为2.65。Esposito等[21]认为，前次剖宫产与再次妊娠间隔时间<6个月或分娩间隔时间<15个月，子宫破裂的发生率高达17.4%。然而，子宫切口愈合情况与距离手术时间长短并不成正比，术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，之后瘢痕肌化的程度越来越差，瘢痕弹性下降，脆性增加，因此临床上对剖宫产10年以上VBAC者应提高警惕。

4.子宫瘢痕厚度的意义：20世纪末，Chapman等[22]提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。我国史春、张宏玉[23]研究中的Logistic回归显示，子宫下段厚度是剖宫产的危险因素，子宫下段越厚，剖宫产率越高，大部分孕妇子宫下段厚度<3mm，提示以子宫下段厚度>3mm作为试产指征并不恰当。Cheung[24]的研究显示：子宫下段全层厚度的正常值为(1.8±1.1)mm，其中2例下段厚度<1mm，2例均为子宫下段不完全破裂。一项纳入了236例孕妇的队列研究，于孕35～38周之间测量子宫下段厚度，结果显示以2.3mm为界值预测完全性子宫破裂的灵敏度最高(为100%)，特异度为75%。在TOLAC(trial of labor after cesarean)中，结合子宫下段厚度低于2.3mm和单层子宫缝合，能较好地预测子宫破裂的风险(OR=21.8;95%CI=21.0～22.2)[18]。

瘢痕厚度的测量包括子宫全层和肌层厚度，并受多种因素影响，例如测量技术、测量次数、测量位置、测量方法(经腹/经阴道)、测量时的孕周、膀胱充盈度等。陈倩认为，测量瘢痕厚度对VBAC时子宫是否易破裂无指导意义，应关注瘢痕处肌层的连续性，并且相关文献、指南也并未赞同子宫下段厚度对子宫破裂的预测价值[25-26]。

5.重复瘢痕子宫能否VBAC：目前，备受争议的是二次剖宫产后妊娠分娩是否可以选择VBAC。一项Meta分析显示[27]：既往剖宫产史(包括有一次和两次剖宫产史的孕妇)的阴道分娩率为71.1%，但有两次剖宫产史比一次的孕妇发生子宫破裂率高(1.59% vs. 0.72%)。Macones的研究[28]显示重复瘢痕子宫阴道试产子宫破裂的发生率与上述研究结果相近。而Landon[14]的研究未发现一次和两次剖宫产后阴道试产的子宫破裂发生率有差异。S Tahseen课题组的Meta分析显示[27]：两次剖宫产后阴道试产与第三次剖宫产相比，母亲子宫切除(P=0.63)、输血(P=0.86)、发烧(P=0.27)的发生率均无差异。而有关新生儿结局的数据较少，但是并未发现两组之间有差异。2010年ACOG指南[29]指出一次与两次剖宫产后VBAC成功率相近，有过两次剖宫产的孕妇同样适合VBAC。临床工作中，有两次剖宫产史的孕妇通常选择再次剖宫产，因此有关两次剖宫产后VBAC的数据很有限，需要进一步总结研究。

四、VBAC的管理

1.对瘢痕子宫的孕妇及家属进行VBAC的宣教：Folsom S等发现[30]，大多数孕妇并未充分咨询关于再次分娩方式的问题，孕妇选择再次剖宫产还是VBAC取决于孕妇个人意愿、哪种分娩方式对胎儿较安全以及提供咨询医生的个人倾向。Lundgren I 等认为[31]：(1)医生在给计划VBAC孕妇提供咨询时，首先关注孕妇是否有VBAC禁忌证，告知孕妇是否适合VBAC，共同决定合理的分娩方式；(2)若无禁忌，提供咨询的医生应帮助孕妇建立自信心，加强心理保健，并将VBAC做为首选分娩方式；(3)让孕妇意识到自然分娩对女性的重要性，同时帮助缓解阴道分娩恐惧心理；(4)为孕妇提供交流平台，尤其与有VBAC经历的女性交流，同时获得支持与鼓励；(5)孕妇需要家人给予心理支持，并起积极作用。

2.产程管理：瘢痕子宫孕妇在待产及分娩全程中，需要有经验的医生、麻醉师、新生儿医师、助产士、护士共同管理。首先，为孕妇营造良好的待产环境，帮助指导自由体位待产，交代饮食禁忌，可通过深呼吸动作、物理按摩、听轻音乐、冥想等方法减轻孕妇的身体不适和心理压力。其次，缓解宫缩痛有利于实施VBAC，硬膜外阵痛可明显缓解宫缩痛。临床医生担心试产过程中使用连续硬膜外麻醉阵痛会掩盖子宫破裂的疼痛症状，但只有10%的子宫破裂有疼痛症状[32]。ACOG指南中，未指出硬膜外阵痛会带来不良影响，并推荐使用。硬膜外置管内给药可使阵痛迅速转为硬膜外麻醉，可行急诊剖宫产。另外，分娩过程中需要全程监护，动态了解孕妇的主诉、生命体征、临床症状、胎心监护、羊水性状和产程的进度，及时发现异常并第一时间处理，以期降低风险，保障母婴生命安全。

3.VBAC产后管理： VBAC产后应密切观察子宫收缩情况、阴道流血情况和尿液颜色变化。单丹和胡雅毅[8]发现，与正常分娩的产妇相比，VBAC产妇的产后2小时内出血量稍多，但产后2～24小时内出血量无差异，提示尤其要注意预防产时和产后2小时的出血量，预防产后出血。目前，已不再推荐瘢痕子宫的产后阴道检查，因为探查也能造成瘢痕裂开或子宫破裂，临床中需要手术修复子宫的病例几乎都是有症状的[33]。当子宫大量出血或有低血容量的表现时，需探查生殖道。

五、如何安全引产

1.等待自然发动分娩还是积极引产？Zelop[34]发现，孕周越大，阴道试产成功率越低，因此适时引产有利于VBAC。选择适宜的引产方法，对瘢痕子宫妊娠分娩尤为重要。自然发动分娩和通过引产发动分娩二者的子宫破裂发生率，报道结果不一。Lydon-Rochelle等报道[35]，与自然发动分娩相比，引产的孕妇发生子宫破裂率较高(0.5% vs. 1.0%)。澳大利亚的一项回顾性研究[36]分析了29 008例有前次剖宫产的孕妇，总体子宫破裂率很低(0.17%)，但是自然进入产程后使用缩宫素的孕妇发生子宫破裂率最高(1.91%)，其次为使用前列腺素制剂和缩宫素引产组(1.77%)。2011年Ouzounian等[37]研究了16 218例有前次剖宫产的孕妇，其中6 832例进行了阴道试产，未发现自然进入产程和引产的子宫破裂率有差异(1.0% vs. 1.2%，P=0.51),因此，可以认为积极引产并非无益。

2.引产方法的选择：Blanchette等[38]的研究对剖宫产后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地诺前列酮，PGE2)引产的有效性和安全性进行比较，结果提示，两者有效性相同，但米索前列醇引产组子宫破裂发生率较前列腺素E2组显著升高(18.8% vs. 1%)。挪威的一项研究发现[39]：前列腺素制剂引产发生子宫破裂率最高，并不是前列腺制剂+缩宫素、单用缩宫素或是其他方法。Sanchez-Ramos[40]总结了1986年至2000年关于前次剖宫产后妊娠分娩促子宫颈成熟和引产的文献，结果显示PGE2组阴道分娩成功率平均为63.6%，子宫破裂发生率平均为1.65%；缩宫素组阴道分娩成功率平均为75%，子宫破裂发生率平均为0.8%；而米索组子宫破裂发生率高达5.4%，提示VBAC者使用PGE2和缩宫素促子宫颈成熟、引产相对安全，米索有待进一步观察。Bujold[41]的病例对照研究表明剖宫产后妊娠再分娩，如果子宫颈成熟度不够，为安全起见可使用Foley尿管软化子宫颈。我国余昕烊与漆洪波认为[42]使用Foley尿管软化子宫颈，虽然成功率不高，但不增加子宫破裂的风险。

各文献及指南中均未明确指出较安全的引产方法，但不建议使用米索前列醇用于TOLAC引产。因此临床中需要综合判断分析。无论哪种引产方法均需严密监测孕妇生命体征、胎心变化、宫缩情况，尽早发现异常并积极处理。

3.产程中应警惕子宫破裂： VBAC过程中，最紧急的情况为子宫破裂。Zwart JJ等[43]发现，在子宫破裂的病例中，90%发生于产程中(其中约18%发生于第二产程)，8%于阴道分娩后发现。瘢痕位于子宫下段，尤其横切口，瘢痕裂开多为不完全性，出血不多，且有腹膜覆盖，缺乏显著症状和体征，腹痛并非是子宫破裂的特殊征象。Bujold[41]发现在未实施硬膜外阵痛的病例中，仅5%的孕妇以腹痛为子宫破裂的最初症状。一项13 706例孕妇TOLAC的回顾性研究显示[44]，子宫破裂与无破裂的病例相比，产程活跃期(尤其宫口>7cm)进展较慢的孕妇，也需要警惕子宫破裂。

子宫破裂最早、最常见的表现为胎心监护异常(占70%～80%)，变异减速通常是子宫破裂的首发征象，如果出现胎儿心动过缓应考虑子宫破裂的可能[45]。Ridgeway等[46]将子宫破裂组和无破裂组的胎心监护对比，子宫破裂组的第一、二产程出现胎儿心动过缓次数明显增多，而两组胎监出现中重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过速的次数均无差异。而Craver Pryor[47]观察了26例子宫破裂的胎心监护发现，中重度变异减速在子宫破裂组更多见，尤其在分娩前2小时。子宫破裂的表现为[48]：(1)异常胎心监护；(2)宫缩过强；(3)严重的腹痛，且宫缩间歇期仍存在；(4)扩张的子宫颈回缩；(5)产妇低血容量表现，心率加快；(6)子宫轮廓不清。临床中部分孕妇为子宫不典型或轻型破裂，尤其发生在子宫后壁、下段的瘢痕不完全破裂，常无明显症状与体征，特别在临产后宫缩阵痛常掩盖腹痛症状，可疑时可行B超协助诊断。在隐性内出血的情况下，患者还可能表现为肩背痛、焦虑、急躁或休克等[49]。

总之，VBAC是安全的，利大于弊。应以VBAC指南为指导，遵循指南中的适应证和禁忌证，同时结合孕妇个人意愿和各项指标综合评估是否能实施VBAC。为保证母婴安全，孕妇应到具备急诊剖宫产能力的医院待产，并且在严密监测下进行，及早发现异常并积极处理，将不良妊娠结局的发生率降至最低。

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