甘 露

（华中科技大学同济医学院附属荆州中心医院，湖北 荆州 434300）

子宫动脉栓塞术治疗子宫切口妊娠的临床观察

甘 露

（华中科技大学同济医学院附属荆州中心医院，湖北 荆州 434300）

目的 探讨子宫动脉栓塞联合灌注化疗，再行刮宫术治疗子宫切口妊娠的临床效果。方法 随机选取10例子宫切口妊娠患者应用子宫动脉栓塞联合灌注化疗，再行刮宫术为观察组，另10例单用甲氨蝶呤联合米非司酮药物后行刮宫术治疗为对照组，两组疗效进行比较。结果 子宫动脉栓塞联合灌注化疗，再行刮宫术观察组的子宫切口妊娠的观察组的成功率明显高于对照组（P＜0.05），且不良反应小。结论 子宫动脉栓塞联合灌注化疗，再行刮宫术治疗创伤小，并发症少，成功率高，是一种安全有效的保守治疗方法。

子宫动脉栓塞；灌注化疗；子宫切口妊娠

胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处，就叫子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠，简称切口妊娠。异位妊娠中的一种严重类型,也是妇产科的急腹症之一，随着剖宫产率的升高，其发病率有逐年递增的趋势，剖宫产术后切口妊娠率为1/1216～1/1800[1-2]，早期误诊率高，容易误诊为为宫内早孕、先兆流产和稽留流产等而行清宫术，导致术中大出血，子宫穿孔，脏器损伤，甚至为挽救患者生命行子宫切除。我院从2010年开始对子宫切口妊娠的患者采用子宫动脉栓塞联合灌注化疗，再行刮宫术取得了良好的治疗效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：2010年4月至2015年4月我院收治的子宫切口妊娠患者20例，年龄20～42岁，平均年龄31.4岁；其中剖宫产1次有14例，剖宫产2次5例，剖宫产3次1例，距前次剖宫产最短时间5个月，最长时间16年，平均5.34年，均有停经史，停经最短48 d，最长75 d，平均停经54.8 d，均有不同程度的阴道流血，患者无下腹痛6例，有下腹痛14例。行超声检查，其中15例在子宫下段切口处可见不均质包块或明显妊娠囊声像，见不均质团块提示子宫切口妊娠，入院前误诊为稽留流产2例，不全流产3例，于外院行刮宫术，入院后检查发现为切口妊娠。大部分患者可见丰富血流，患者血β-HCG值为355～32512 MIU/mL。平均4530 MIU/mL，所有病例均肝肾功，凝血功能，心电图均正常。

表1　两组患者一般特征（）

表1　两组患者一般特征（）

注：P均＞0.05

组别　　停经时间(d)　　腹痛例　　阴道出血(mL)　　切口包块(cm3)　HCG(MIU/mL)　　年龄(岁)观察组　10　54.2±4.5　7　50.5±12.0　3.35±1.34　4865±3677　31.5±4.2对照组　10　55.1±4.1　7　49.9±11.8　3.42±1.41　4530±3432　31.4±4.5

表2　两组患者疗效比较

1.2分组：20例患者随机分为两组，各组10例，分为观察组及对照组，两组年龄、停经时间、阴道流血量、下腹痛、血β-HCG高低、宫颈包块大小均经t检验（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.3治疗方法。观察组：予以碘过敏皮试阴性后，局麻下将导管头端置于双侧子宫动脉，行动脉造影，见子宫动脉分枝增多迂曲，实质期见团片状异常染色，经导管共灌注甲氨蝶呤50 mg，缓慢用600～710 μm明胶行血管栓塞，6～8 min后复查造影栓塞满意，术毕，拔管，加压包扎，患者安返病房，术后下肢绝对制动8 h，平卧24 h，留置尿管48 h，予以抗炎补液止痛等对症处理，术后第3天在B超监视下行刮宫术。对照组：甲氨蝶呤50 mg肌内注射，每日1次，连用5 d，米非司酮25 mg，1天2次，口服6 d，7 d后复查HCG，若降至1000 MIU/mL以下在B超监视下行刮宫术，若仍在1000 MIU/mL以上，则继续上述药物治疗，直至降至1000 MIU/mL以下行刮宫术，若治疗期间出现大出血，β-HCG不降反而升高，切口部位包块继续增大，出现严重肝肾功能损害者则采取手术治疗。

1.4观察指标：比较两组患者总出血量，β-HCG下降至正常时间，住院治疗时间，因大出血，包块继续增大等原因中转手术的例数，出现发热，肝肾功能损害，恶心呕吐，血细胞下降等不良反应例数。

1.5统计学方法：统计学方法，所有数据采用SPSS19.0统计软件包处理，计量数据采用（）表示，组间比较采用两样本t检验，均以P＜0.05为差异具有显著性。

2　结 果

2.1两组患者疗效比较：见表2。

2.2结论：观察组在β-HCG下降至正常的时间、出血时间、治疗后需再次手术的比率、不良反应、住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义，子宫动脉介入组的不良反应主要表现为栓塞后综合征，是子宫动脉栓塞术后常见的并发症，症状包括有盆腔器官缺血、坏死、穿孔、臀部皮肤坏死等[3]。观察组均未出现严重不良反应。对照组不良反应重的出现4例，如恶心，呕吐，口腔溃疡，肝功能受损，血细胞下降等，对症处理后好转，观察组治疗失败1例，此例介入治疗后行刮宫术，术中未刮出绒毛组织，超声下见妊娠囊植入子宫肌层，向膀胱方向突起，考虑为外生型，即行病灶切除+子宫修补术，对照组失败4例均为β-HCG下降不理想而行手术治疗。

3　讨 论

子宫切口妊娠指孕囊，绒毛或者胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫的肌层粘连，植入，严重者可穿透子宫肌层可造成子宫破裂，它是一种较为罕见的异位妊娠。其病因可能为剖宫产术后子宫内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷[4]，主要分为两种类型，一种是孕囊突向宫腔生长，如不被发现常形成妊娠中晚期的凶险性前置胎盘；另一种是突向子宫肌层和浆膜层生长，可早期出现切口处子宫破裂，大出血[5]。随着剖宫产率的升高，发病率逐渐升高，早期诊断困难，常被误诊为宫内早孕，难免流产。盲目清宫极易造成大出血，子宫切除，丧失生育能力，给患者造成严重的身心负担[6]，随着对疾病认识的提高，诊断率也逐渐提高，诊断必须具备有停经史，β-HCG升高，B超发现子宫体腔无妊娠囊声像，滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间，子宫矢状面扫视到羊膜囊，羊膜囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。

子宫切口妊娠的治疗常有直接刮宫术、药物保守治疗、子宫动脉栓塞术灌注化疗后行刮宫术、子宫瘢痕切除修补术、子宫切除术。既往常在刮宫中出现大出血，子宫切除率高，药物保守治疗如甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗是一种有效的治疗方法，甲氨蝶呤是一种抗代谢的化学药物，对滋养细胞肿瘤具有高度的敏感性，能抑制滋养细胞的增殖，并致其死亡，米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂，可协同甲氨蝶呤加剧胚胎，滋养液细胞变性坏死，但此治疗时间长，失败率高，不良反应重。

随着介入治疗的发展，子宫动脉化疗栓塞联合灌注化疗成为了子宫切口妊娠的主要治疗方法，该种治疗方式的优点[7]在于通过局灶灌注MTX来抑制滋养细胞的生长与胚胎的发育，而且因其局部药物浓度升高可在降低全身不良反应的前提下有效杀伤胚胎组织，双侧子宫动脉栓塞，可达到迅速止血与减少清宫出血风险的目的，降低子宫丢失可能。由于盆腔血管间有着较为广泛丰富的吻合支，栓塞双侧子宫动脉不会出现子宫坏死的现象[8]，栓塞血管后形成的血栓可被吸收，术后子宫动脉可恢复通畅，不影响子宫功能。

本研究中子宫动脉栓塞联合灌注化疗后刮宫术在治疗子宫切口妊娠中具有明显优势，β-HCG降至正常时间短、出血量少、不良反应小、中转手术率低、治疗时间短，减少了对患者的创伤，有效的保留了患者的生育功能，是一种值得大力推广的临床治疗手段。

[1]Yang XY,Yu H,Li KM,et al.Uterine artery embolisafion combined with local methotrexate for treatment of caesarean of caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2010,117(8):990-996.

[2]张颖.切口妊娠的相关研究进展[J].山东医药,2012,52(48):100-101.

[3]吴永娟.介入治疗联合刮宫术在子宫切口妊娠中的应用[J].中国妇幼保健,2013,28(44):5370-5372.

[4]方洁,尚丽新.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊疗研究进展[J].人民军医,2015,58(4):445-447.

[5]Horne AW,Skubisz MM,Johns TG,et al.Combination gefitinib and methotrexate treatment for non-tubal ectopic pregnancies:a case series[J].Hum Reprod,2014,29(7):1375-1379.

[6]张国福,王添平谷守欣,等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘫痕妊娠中的应用研究[J].介人放射学杂志,2010,19(12):936-939.

[7]全启花.介入与药物治疗子宫切口妊娠临床分析[J].海南医学, 2014,25(15):2293-2294.

[8]潘蕾,夏智勇.子宫动脉栓塞术在切口妊娠的应用价值[J].川北医学院学报,2013,289(3):249-251.

Clinical Observation of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Uterine Incision Pregnancy

GAN Lu (Affiliated Jingzhou Central Hospital, Tongji Medcine Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Jingzhou 434300, China)

Objectives To discuss the clinical effect of treatment of uterine incision pregnancy by uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy. Method Observation group: Randomly selected from 10 patients Which treated with uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy and curettage surgery. 10 cases with curettage after mifepristone and methotrexate for control group, compare two groups curative effect.

Results Uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy, followed curettage surgery group is obviously higher than that of control group(P<0.05), and the side reaction is slight. Conclusion Uterine artery embolization combined perfusion chemotherapy, followed curettage surgery which is fewer complications and high success rate. This treatment is a safe and effective method.

Uterine artery embolization; Perfusion chemotherapy; Uterine incision pregnancy

R719.8

B

1671-8194（2016）31-0008-02