凌新建，昝建宝，余宏铸

（1.安徽医科大学第一附属医院肝胆外科，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆 246000）

论著

腹腔镜与开腹脾切除术在治疗肝硬化所致脾功能亢进中的对比研究*

凌新建1，昝建宝2，余宏铸1

（1.安徽医科大学第一附属医院肝胆外科，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆 246000）

目的比较研究腹腔镜脾脏切除术与开腹脾脏切除术在治疗肝硬化所致脾功能亢进中的临床疗效，为手术治疗肝硬化所致脾功能亢进提供参考。方法选取2012年1月-2015年12月于该院手术治疗的46例肝硬化所致脾功能亢进患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组各23例，对照组行开腹脾脏切除术，观察组行腹腔镜脾脏切除术。比较两组手术相关指标、肝功能、炎症反应、免疫功能。结果手术指标：观察组手术时间长于对照组，切口疼痛程度、拔管时间、术后住院时间均明显低于对照组[（101.38±26.25）min对比（76.14±15.36）min，（156.42±36.43）ml对比（180.50±48.19）ml，（2.50±0.79）切口疼痛程度对比（4.31± 1.28）切口疼痛程度，（4.77±1.52）d对比（6.76±2.41）d，（7.79±1.28）d对比（11.03±2.73）d]（t=3.349～5.153，P＜0.05）；肝功能：术后1 d时，观察组血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）均明显低于对照组[（43.32±4.52）u/L对比（46.365±5.36）u/L，（60.56±7.21）u/L对比（73.45±8.36）u/L，（27.52±3.42）μmol/L对比（34.28±4.25）μmol/L，（8.16±1.02）μmol/L对比（12.12±1.24）μmol/L]（t= 3.928～10.354，P＜0.05）；术后7 d时，观察组ALT、AST、Dbil等指标明显低于对照组[（41.56±5.12）u/L对比（47.56±5.24）u/L，（37.75±4.52）u/L对比（54.42±6.25）u/L，（7.28±1.12）μmol/L对比（9.52±1.14）μmol/L]（t=3.928～10.354，P＜0.05）；炎症反应免疫功能：术后1 d和3 d，观察组白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、CD8+均明显低于对照组[（13.18±2.31）×109/L对比（16.85±3.42）×109/L，（56.65±6.85）mg/L对比（74.25±8.35）mg/L，（24.12±3.24）%对比（26.14±3.45）%；（11.42±3.24）×109/L对比（15.32±3.36）×109/L，（38.64±4.35）mg/L对比（53.12±5.54）mg/L，（20.14±3.23）%对比（22.54±3.52）%]，CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组[（26.24±3.25）%对比（24.82±3.24）%，（1.46±0.32）%对比（1.34±0.28）%；（32.82±4.46）%对比（29.31±3.42）%，（1.65±0.28）%对比（1.50±0.31）%]（t=2.021～10.256，P＜0.05）。结论腹腔镜脾脏切除术有助缓解患者疼痛程度，减轻对肝功能的影响，降低炎症反应，保护免疫功能，促进患者术后恢复。

肝硬化致脾功能亢进；腹腔镜脾脏切除术；肝功能；炎症因子；免疫功能

肝硬化所致脾功能亢进是临床常见病，外科手术是治疗的有效手段[1]，既往临床多采用开腹脾脏切除术（open splenectomy，OS），手术创伤大，切口疼痛程度高，术后并发症多，恢复较慢。随着微创技术的发展和临床医师经验的不断成熟，腹腔镜脾脏切除术（laparoscopic splenectomy，LS）以其创伤小、对患者生理功能干扰小、恢复快等优点逐渐成为诊断、治疗脾脏占位性病变、脾功能亢进患者的主要方法[2]。国内外学者多从手术效果、安全性展开研究，本文采取随机对照研究的方法，比较腹腔镜脾脏切除术与开腹脾脏切除术对肝硬化所致脾功能亢进患者肝功能、炎症因子和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月-2015年12月于安徽医科大学附属安庆医院手术治疗的肝硬化所致脾功能亢进患者46例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各23例。观察组：男性8例，女性15例；年龄51～79岁，平均（67.23±8.15）岁。其中，肝炎症肝硬化16例、血吸虫性肝硬化4例、酒精性肝硬化3例；Child-Pugh肝功能分级：A级15例，B级8例；脾脏肿大程度：轻－中度16例，重度7例。对照组：男性10例，女性13例；年龄48～77岁，平均（66.42±7.38）岁。其中，肝炎症肝硬化15例、血吸虫性肝硬化4例、酒精性肝硬化4例；Child-Pugh肝功能分级：A级16例，B级7例；脾脏肿大程度：轻～中度18例，重度5例。两组患者性别、年龄、病发原因、肝功能分级、脾脏肿大程度等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理术前常规检查两组患者肝功能及出凝血时间，肝功能异常者用护肝药纠正至Child-PughA级，血小板计数（platelet count，PLT）＜20×109/L者术前输新鲜血浆或术前2 h输血小板成分血[3]。术前两组均常规清洁肠道、留置胃管行胃肠减压。

1.2.2 手术方法对照组：气管插管静脉麻醉下开腹组患者采用仰卧位，取左侧肋缘下斜切口入腹，常规腹腔探查后，于胃结肠韧带中部胃大弯侧切断胃结肠、脾肾两处韧带，游离脾上极。切断、结扎脾结肠、脾膈两处韧带，钝性分离脾肾韧带，切断、结扎二级脾蒂后切除脾脏。观察术野有无活动性出血，脾窝置引流管后逐层关腹，结束手术。

观察组：气管插管麻醉显效后，协助患者取头高脚低的右侧斜卧位，小软枕适当垫高左腰部。建立人工气腹，保持气腹压力2～15 mmHg，在左侧锁骨中线肋缘下穿刺置入12 mm Trocar作主操作孔，在左腋前线肋缘下、剑突下肝圆韧带的左侧分别作3个辅助操作孔。腹腔常规探查后，用超声刀分别离断胃结肠韧带、脾胃韧带，游离至脾上极，超声刀向下游离脾下极，离断脾结肠、脾肾、脾膈韧带，最后离断脾

蒂韧带后切除脾脏，调整患者体位为头低脚高位，另做绕脐小切口经标本袋将标本剪碎取出。术中注意保护脾动脉主干，分离脾脏二级血管分支并用Hemo-Lock夹闭离断[4]。术后冲洗腹腔，查无活动性出血后放出二氧化碳CO2气体结束手术。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标包括手术时间、术中出血、切口疼痛程度、拔管时间及术后住院时间。

1.3.2 肝功能术前1 d，术后第1天和第7天，采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min取血清，采用全自动生化分析仪（美国BECKMANCOULTER公司，型号LX20）检测血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspar tate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，Tbil）、直接胆红素（direct bilirubin，Dbil）水平，试剂均为配套原装试剂。

1.3.3 炎症反应、免疫功能指标术前1 d，术后第1天、第3天，采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心（离心半径3 cm）10 min取血清，采用免疫浊度分析仪（美国BECKMANCOULTER公司，型号：IMMAGE）检测C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）；采用五分类全自动血细胞计数分析仪（美国BECKMANCOULTER公司，型号：MAXM）检测白细胞计数（white blood cell count，WBC）；采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验，性别等计数资料用频数表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间长于对照组，切口疼痛程度、拔管时间、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后相关指标比较（n=23，±s）

表1 两组术后相关指标比较（n=23，±s）

组别手术时间/min术中出血量/ml切口疼痛拔管时间/d术后住院时间/d观察组101.38±26.25156.42±36.432.50±0.794.77±1.527.79±1.28对照组76.14±15.36180.50±48.194.31±1.286.76±2.4111.03±2.73 t值3.9801.9125.7713.3495.153 P值0.0320.0650.0220.0350.026

2.2 肝功能

表2 两组手术前后肝功能指标比较（±s）

表2 两组手术前后肝功能指标比较（±s）

注：1）与术前比较，t=2.695～12.406，P=0.036～0.000；2）与对照组比较，t=3.928～10.354，P=0.032～0.000

组别ALT/（u/L）AST/（u/L）Tbil/（μmol/L）Dbil/（μmol/L）观察组术前35.24±4.1238.52±4.5423.12±3.127.25±0.85术后第1天43.32±4.521）2）60.56±7.211）2）27.52±3.421）2）8.16±1.021）2）术后第7天41.56±5.121）2）37.75±4.522）25.68±3.321）7.28±1.122）对照组术前35.25±4.3537.86±5.1223.21±3.267.26±0.88术后第1天46.365±5.361）73.45±8.361）34.28±4.251）12.12±1.241）术后第7天47.56±5.241）54.42±6.251）26.05±2.181）9.52±1.141）

由见表2可见，手术前，两组ALT、AST、Tbil、Dbil等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d时，两组均高于术前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d时，对照组ALT、AST、Tbil、Dbil高于术前，观察组ALT、Tbil高于术前，且观察组ALT、AST、Dbil等指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 炎症因子与免疫功能

手术前，两组WBC、CRP、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d和3 d，两组WBC、CRP、CD8+均升高，CD4+、CD4+/CD8+降低，观察组WBC、CRP、CD8+均低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后炎症、免疫指标比较（±s）

表3 两组手术前后炎症、免疫指标比较（±s）

注：与术前比较，t=2.318～20.015，P=0.037～0.000；与对照组比较，t=2.021～10.256，P=0.042～0.000

组别WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+观察组术前2.42±0.5225.61±3.5435.21±4.5218.86±2.311.89±0.41术后第1天13.18±2.311）2）56.65±6.851）2）26.24±3.251）2）24.12±3.241）2）1.46±0.321）2）术后第3天11.42±3.241）2）38.64±4.351）2）32.82±4.461）2）20.14±3.231）2）1.65±0.281）2）对照组术前2.40±0.5425.58±3.4435.28±4.3618.78±2.351.88±0.35术后第1天16.85±3.421）74.25±8.351）24.82±3.241）26.14±3.451）1.34±0.281）术后第3天15.32±3.361）53.12±5.541）29.31±3.421）22.54±3.521）1.50±0.311）

3 讨论

各种原因所致的肝硬化患者因门脉高压，可引起脾脏功能亢进，后者可使患者血中白细胞、血小板计数明显降低，增加感染、出血的风险[5]。因此手术是治疗肝硬化所致脾脏功能亢进的主要手段。在我国引起肝硬化的原因很多，包括乙肝、丙肝、血吸虫性肝硬化，近年来酒精性肝硬化的发病率也呈上升趋势[6]。由于肝硬化是一个长期慢性的过程，患者多为中老年患者，自身机体功能低下，部分患者不能耐受传统开腹手术的创伤打击，因此采用腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化所致脾功能亢进逐渐成为主流[7]。

本研究选取两组基线资料相近的肝硬化所致脾功能亢进患者进行研究比较，结果显示观察组手术时间长于对照组，和相关文献报道一致，可能和开腹脾切除术操作更简单、耗时更短有关，该点还有待临床医师加强学习、不断提高微创手术技术成熟度。脾为血之统，脾切除术中正确处理脾动脉及其分支是减少术中出血的关键。本研究中两组术中出血量比较差异无统计学意义，说明无论是腹腔镜手术还是开腹手术都有较高的安全性；观察组术后切口疼痛程度、拔管时间及术后住院时间均低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[8-9]，提示腹腔镜手术有助于减轻患者疼痛程度，促进患者快速康复。

ALT主要分布在肝细胞浆内，AST主要分布在肝细胞浆与线粒体内，两组均为检测肝细胞损伤的敏感性指标，当血清中ALT、AST呈异常升高时，说明肝细胞受到破坏、细胞膜通透性增强[10]；血清胆红素是评价肝功能状态主要指标之一，当血清胆素异常升高时，表明肝功能严重受损[11]。由于脾脏和肝脏、胰腺等器官紧密相邻，脾切除术中对周围组织的牵拉可影响到相关组织的功能[12]。开腹与腹腔镜脾脏切除术均会导致ALT、AST、Tbil、Dbil升高[13]，腹腔镜对肝硬化患者肝功能影响更小。本文研究结果也证实该观点。

CRP是急性时相反应中的重要介质，也是反应手术创伤的敏感性指标，其敏感程度与手术创伤程度呈正比；WBC病理性增高能够反应创伤大小、应激反应程度[14]；T淋巴细胞主要介导细胞免疫，可分为CD4+T细胞和CD8+T细胞，前者具有辅助性作用，后者具有抑制性作用[15]。相关研究表明，脾脏切除后均会引起免疫功能下降，不同手术方式下降程度各不相同[16-17]。本文研究中，术后1d和3d时，观察组WBC、CRP、CD8+均低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，提示腹腔镜脾脏切除术有助于减少术后炎症反应，最大限度地保护患者免疫功能。

综上所述，腹腔镜脾脏切除术有助于缓解患者疼痛程度，减轻对肝功能的影响，降低炎症反应，保护免疫功能，促进患者术后康复。本文研究的局限性在于选择样本数量较少，缺乏对肝功能、炎症因子、免疫功能的动态观察，且缺乏远期随访，有待于今后扩大样本展开研究。

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（张蕾 编辑）

Comparison of laparoscopic and open splenectomy for treatment of hypersplenism caused by liver cirrhosis*

Xin-jian Ling1,Jian-bao Zan2,Hong-zhu Yu1
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230022,China;2.Department of General Surgery,the Affiliated Anqing Hospital of Anhui Medical University,Anqing,Anhui 246000,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic splenectomy and open splenectomy in the

liver cirrhosis-induced hypersplenism;laparoscopic splenectomy;inflammatory cytokine;liver function;immune function

R657.63

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.012

1005-8982（2016）22-0054-05

2016-03-28

安徽省年度重点科研项目（No：1301043034）

余宏铸，E-mail：lsw779291@163.com

treatment of patients with hypersplenism caused by liver cirrhosis so as to provide a reference for surgical treatment for liver cirrhosis-induced hypersplenism.Methods Forty-six patients who received surgical treatment for hypersplenism caused by liver cirrhosis from January 2012 to December 2015 were chosen as the research subjects, and were divided into observation group and control group(n=23 in each group)using the random number table method.The control group underwent open splenectomy,while the observation group underwent laparoscopic splenectomy.Surgery related indicators,liver function,inflammatory reaction and immune function were compared between the two groups.Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group(P＜0.05).The extubation time and postoperative hospitalizatio n time of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05).The incision pain of the observation group was milder than that of the control group(P＜0.05).The detection of liver function revealed serum alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin and direct bilirubin(Dbil)levels were significantly lower than those of the control group 1 d after operation(P＜0.05);ALT,AST and Dbil levels in the observation group were significantly lower than those of the control group 7 d after operation(P＜0.05).Detection of inflammatory immune function showed 1 and 3 days after operation,white blood cell count(WBC),C reactive protein(CRP),and CD8+T cell percentage of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05);CD4+T cell percentage and CD4+/CD8+T cell ratio were signific antly higher than those of the control group(P＜0.05). Conclusions Laparoscopic splenectomy is helpful in relieving pain of patients,reducing influence on liver function and inflammatory response,protecting immune function,and promoting recovery of patients after operation.