张晓春 肖文洁 徐嫣嫣 俞静娴



·经验交流·

围手术期量化康复锻炼促进肝癌术后早期康复的效果评价

张晓春 肖文洁 徐嫣嫣 俞静娴

本研究通过随机对照研究的方法，评估围手术期量化康复锻炼对肝癌患者术后康复的影响，以期提高肝外科患者的护理质量。

资料和方法

一、一般资料

2015年10月至2015年12月，在我院肝肿瘤外科住院、拟行开腹肝癌手术的的患者按照1∶1的比例，随机进入实验组和对照组。患者纳入标准包括：①年龄18～70岁；②手术方式，开放性单纯肝段(叶)切除术和(或)胆囊切除术；③术前麻醉ASA评级为I级或Ⅱ级者；④患者神志清楚，无精神疾病，签署知情同意书并自愿加入本研究。⑤肢体活动自如，无肢体、关节功能障碍。排除标准包括：①手术方式，联合手术(包括胃、肠、肾)；②重度贫血及严重心、肺、肾等功能障碍等；③肿瘤破裂或出血可能；④伴有严重视听障碍或精神障碍；⑤中途退出本研究者。

二、方法

(一)护理方案 对照组患者接受的护理方案包括：责任护士按照常规护理方式，在术前了解患者一般资料，记录患者身高、体质量、工作性质、文化程度及运动习惯等数据。在术前、术后两个阶段，通过口头及发放健康教育处方的方式，对患者进行健康教育以及术后相关知识和注意事项的指导。

实验组患者除了接受责任护士上述常规的术后健康教育和注意事项的指导之外，还需根据量化锻炼表(表1)的内容与患者及家属共同制订康复计划，并督促其完成当日的锻炼内容。责任护士与患者及家属充分沟通，让患者了解康复操和术后早期康复锻炼的意义，以及了解下床活动时可能出现的不适和预防不适的方法。手术前1天让患者通读锻炼表，并熟悉所有动作。通过制作量化锻炼的活动单片锻炼视频，帮助患者理解训练项目。

(二)观察指标 责任护士在每日晨8：00交接班时，对术后患者进行生命体征的监测，进行疼痛和疲乏的评估，并根据量化表的内容进行床旁指导和讲解。11：00巡房时，评估患者的进食情况，并跟进锻炼的的执行情况。16：00交班前，责任护士确认患者是否完成当天的锻炼内容，并记录。责任护士同时记录患者肛门排气、拔除胃管和进食时间(天数)，术后1～3 d的伤口引流量(mL)，使用疼痛数字评分法(NRS)评估患者术后的疼痛情况，使用Piper疲乏量表评估患者的疲乏程度。

三、统计学方法

数据处理及分析采用SPSS 13.0软件，计量资料在组间的比较使用t检验，计数资料的比较使用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 围手术期量化锻炼表

结 果

78例患者入组本研究，其中实验组和对照组分别为39例。如表2所示，两组患者年龄、性别、身高、体质量、体质指数(BMI)、文化程度和职业性质均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

表2 两组患者的一般情况比较

注：*Fisher确切概率法检验。

如表3所示，实验组患者下床活动时间[(2.1±0.8) d对(2.9±1.3) d，P=0.001]、肛门排气时间[(2.1±0.8) d对(2.7±1.3) d，P=0.014]及进食时间[(2.2±1.1) d对(3.0±1.6) d，P=0.012]均显著早于对照组；而两组患者胃管拔除时间、疼痛情况和术后3 d内的腹腔引流量无显著差异(P>0.05)。两组患者的NRS疼痛评分无统计学差异(2.2±1.2对2.6±1.1，P=0.127)，但实验组患者疲乏率显著低于对照组(64.1%对89.7%，P=0.014)。在疲乏的患者中，疲乏的分类评分则均无统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者的终点事件的比较

注：*仅报告疲乏的患者进行疲乏分类评分

讨 论

本研究发现量化康复锻炼可显著缩短患者术后肛门排气时间和禁食时间。对患者进行有计划的活动干预，可以因体位的不断变换而引起消化道集团式蠕动，从而加快肛门排气时间，减少肠黏连的发生。早期康复训练干预后排气时间加快，术后早期进食还能有效减轻肝脏负担，对促进肝功能恢复也有一定的效果[1]。本研究还发现，量化康复锻炼可以促进肝癌术后早期下床活动。肝癌患者术后病人体能恢复是一个循序渐进的过程[2]，护士遵循从局部运动到全身运动，循序渐进地增加活动量及活动范围，按个体差异制定了术后早期活动计划表，从而使患者能有计划地逐步落实每日活动量。通过责任护士的指导、督促以保质保量。最终术后患者实验组较对照组下床活动时间提早，同时符合快速康复外科的理念。提早下床活动还可以帮助预防深静脉血栓形成及肺部感染，同时可一定程度改善术后睡眠障碍，利于整体机能和精神心理恢复。

量化康复锻炼体现了护理干预的科学性和主观能动性，通过量化康复训练表，对责任护士的工作职责提出了量化要求，使护士在实际操作中可以更明确地指导患者进行术后早期康复训练。责任护士对术后患者的护理均遵循每日的护理计划，并按计划完成落实每日的情况评估，通过动态评估患者的恢复情况，使患者在整个恢复过程得到全面护理，促进了腹部外科护理水平的提高。在执行康复表的同时，还可以使健康教育工作有序地贯穿于围术期中，使其具体化、量化，并具有可视性和实效性，提升了健康教育效果[3-4]。

综上所述，围手术期量化康复训练可以有效地促进肝癌患者术后早期康复，提高患者康复训练的效果和护士的健康教育质量，值得进一步推广。

[1] 曾小燕. 肝癌患者术后早期活动及进食的可行性分析. 中国全科医学,2009,12: 1199-1200.

[2] 许丽丽, 童颖, 蔡美琳, 等. 极量肝切除术治疗原发性肝癌患者围手术期的护理. 中华护理杂志, 2004, 39: 355-356.

[3] Varadhan KK, Neal KR, Dejong HC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr, 2010, 29: 434-440.

[4] Jakobsen DH, Sonne E, Andreasen J, et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Dis, 2006, 8: 683-687.

(本文编辑：钱燕)

200032 上海 复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科

俞静娴，Email：yu.jingxian@zs-hospital.sh.cn

2016-06-30)