徐秀琴 陈云翔 余文 王玉涛



瞬时弹性成像对慢性肝病肝纤维化的诊断价值

徐秀琴 陈云翔 余文 王玉涛

目的 评价瞬时弹性成像(TE)对慢性肝病肝纤维化的诊断价值。方法 分析100例本科就诊的慢性肝病肝纤维化患者，肝组织病理活检确定肝纤维化分期，同时100例患者均行实时组织弹性成像(RTE)与TE检测，比较两者与慢性肝病肝纤维化分期的相关性以及诊断肝纤维化与肝硬化的受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积。结果 TE与肝纤维化病理分期高度相关(r=0.763)，RTE与肝纤维化病理分期中度相关(r=0.476)，前者相关性显著高于后者(P=0.001)；诊断肝纤维化的ROC曲线比较，TE的ROC曲线下面积(0.901)显著高于RTE的曲线下面积(0.738)(P=0.004)；诊断肝硬化的ROC曲线比较，TE的曲线下面积(0.923)显著高于RTE的曲线下面积(0.791)(P=0.001)。结论 TE较RTE对慢性肝病肝纤维化的诊断效能更高，但由于TE实际操作较RTE要求更高，推广程度低于RTE。

肝纤维化；瞬时弹性成像；慢性肝病

慢性肝病由于持续发生肝脏组织的创伤与修复，肝细胞外基质过度沉积，进而导致肝脏纤维增生与分解不平衡，肝纤维化发生[1]。肝组织活检作为肝纤维化诊断的金标准由于其有创性[2]，以及采样误差以及穿刺可能引起气胸等并发症[3]，临床应用仍存在局限性。弹性成像技术基本原理是通过对组织施加内部或外部激励，使其产生相应应变，利用超声成像技术，结合数字图像处理，可反映组织的相对或绝对硬度[3-4]。瞬时弹性成像(TE)与实时组织弹性成像(RTE)均是临床常用弹性成像技术。本研究旨在比较TE与RTE在慢性肝病肝纤维化中的诊断效能以评价TE对慢性肝病肝纤维化的诊断价值。

资料和方法

一、研究对象

选择自2012年1月至2014年1月本科就诊的慢性肝病肝纤维化患者100例，男性65例，女性35例，年龄25～74岁，平均年龄(37.5±12.8) 岁。慢性肝病分别为84例慢性乙型肝炎，5例慢性丙型肝炎，5例自身免疫性肝病，1例原发性胆汁性肝硬化，2例胆管发育不良，1例酒精性肝炎，2例病因不明慢性肝病。所有入选患者均签署知情同意书。

二、研究方法

TE：利用肝脏瞬时弹性扫描仪(FibroTouch，中国海斯凯尔公司)进行检测，根据扫描仪操作指南，指导患者仰卧位，右手上抬抱头，充分暴露肋间隙，在腋前线与腋中线区域选择第7肋间，第8肋间与第9肋间作为检测点，连续进行10次有效检测后取中位数作为最终测定F值(kPa)，要求测定过程成果率大于60%，同时偏差值不得大于中位数值的1/3。该检查内容由1名接受过专业TE检查培训的医师完成。

RTE：利用日立Vision Preirus多普勒超声诊断仪进行检测。根据操作指南，指导患者平卧位，右手上抬，于肝右叶穿刺位置处避开肝内管道结构后进行检测。将感兴趣区大小设置为2.5 cm×2.5 cm，位置置于肝包膜下1 cm处。利用患者屏气后心脏搏动力量作为外力，通过波形曲线选取外力大小稳定后的波谷处稳定波形，利用计算机中组织弥散分析软件定量分析计算获得肝纤维化指数(liver fibrosis index)。选取5个稳定波形所得结果的平均值作为最终结果。该检查内容由1名接受过专业RTE检查培训的的医师完成。

肝穿刺组织病理活检：采用16 G肝穿刺针(美国Bard公司)于床旁超声引导下行肝穿刺组织病理活检，穿刺获得组织长度大于1.5 cm，至少包含6个完整汇管区，除S4期以外排除肝组织破碎标本，4%甲醛固定后石蜡包埋，连续切片，HE染色与Masson染色后光学显微镜下阅片，按病毒性肝炎防治方案标准判断患者肝纤维化程度(S0～S4)。该检查由1名接受过专业肝穿刺组织病理活检的医师完成。

三、数据处理

结 果

一、不同肝纤维化病理分期的TE与RTE检测结果

如表1与图1所示，比较不同肝纤维化病理分期的TE与RTE检测结果，15例患者肝纤维化病理分期为S0，RTE结果为(1.8±0.6)，TE结果平均值为5.5 kPa；36例患者肝纤维化病理分期为S1，RTE结果为(1.9±0.6)，TE结果平均值为5.5 kPa；19例患者肝纤维化病理分期为S2，RTE结果为(2.1±0.6)，TE结果平均值为8.1 kPa；15例患者肝纤维化病理分期为S3，RTE结果为(2.5±0.5)，TE结果平均值为14.2 kPa；14例患者肝纤维化病理分期为S4，RTE结果为(2.7±0.7)，TE结果平均值为19.9 kPa。

表1 不同肝纤维化病理分期的TE与RTE检测结果

图1a 肝纤维化病理分期的TE箱式图

图1b 肝纤维化病理分期的RTE箱式图

注：箱式图箱形表示四分位间距，细线表示全距，粗线表示中位数，圆圈为异常值。

二、不同肝纤维化病理分期分别与TE及RTE的相关性比较

比较TE及RTE与肝纤维化病理分期的相关性，TE与肝纤维化相关性检验结果为(r=0.763，95%CI0.647～0.829，P<0.001)，高度相关；RTE与肝纤维化相关性检验结果为(r=0.476,95%CI0.321～0.619，P<0.001)，显著相关；相关性比较结果显示TE与肝纤维化的相关性显著高于RTE与肝纤维化的相关性(Z=3.14，P=0.001)。

三、TE及RTE的ROC曲线比较

如图2a所示，TE诊断肝纤维化(S≥2)的ROC曲线下面积为0.901，RTE诊断肝纤维化(S≥2)的ROC曲线下面积为0.738，TE对肝纤维化的诊断效能显著高于RTE(P=0.004)；如图2b所示，TE诊断肝硬化(S=4)的ROC曲线下面积为0.923，RTE诊断肝硬化(S=4)的ROC曲线下面积为0.791，TE对肝硬化的诊断效能显著高于RTE(P=0.001)。

图2a TE与RTE诊断肝纤维化的ROC曲线

图2b TE与RTE诊断肝硬化的ROC曲线

讨 论

肝纤维化是肝脏纤维结缔组织过度增生导致的慢性肝病的常见结局[5]。对慢性肝病肝纤维化进行早期诊断与程度评估是临床治疗的重要依据，同时也对判断疾病预后有重要意义。肝穿刺组织病理活检虽然是肝纤维化程度诊断的金标准，然而由于穿刺过程可能发生出血、气胸等并发症；穿刺路径不同导致采样误差的发生以及检查过程有创难以进行反复检查等因素[6]，对疾病无法做到实时监测，在临床操作中仍具有局限性，因此对慢性肝病肝纤维化的诊断方法仍需进行探索。

弹性成像技术较肝组织病理活检有无创的优点，可反映组织硬度，已在乳腺、甲状腺等领域开展广泛应用。同时，Rizzo等[7]研究表明，慢性肝病肝纤维化的评估也可利用弹性成像技术进行。RTE与TE是成像原理有所差异的两种临床常用弹性成像技术，RTE通过对组织施加外力(本研究中为心脏搏动所产生的压力)以导致其发生微小应变，随后计算应变程度后以灰阶或彩色编码成像以反映目的组织与周围组织比较后的相对硬度[8]。TE通过脉冲激励使组织内产生瞬时剪切波，由采集到的剪切波在肝脏组织中的传播速度转换得到的弹性模量即可反映组织纤维化程度即反映肝脏组织的绝对硬度。本研究结果显示，TE与肝纤维化病理分期相关系数为0.763，呈高度相关，而RTE与肝纤维化病理分期相关系数为0.476，呈中度相关，TE对肝纤维化的诊断较RTE效能更高，这与纪冬等[9]研究结果一致,同时TE对肝纤维化及肝硬化诊断的ROC曲线下面积均大于0.9，也反映TE对慢性肝病肝纤维化有较高的诊断效能。虽然TE诊断效能较高，但是TE检测需使用专用器材且无二维超声引导，检查仅为一维检查，同时在有肝前腹水、肋间隙狭窄以及过度肥胖患者中难以有效应用[10]。另外，沈秋龙等[11]学者研究报道，肝细胞炎性反应的发生以及胆汁淤积等情况对肝脏组织的绝对硬度有影响，可能造成TE检测结果偏高。虽然RTE与肝纤维化病理分期仅中度相关，对肝纤维化与肝硬化的ROC曲线下面积分别为0.738,0.791，诊断效能虽低于TE，但由于RTE检测对器材无特殊要求，无需另行添置器材，是一种常规超声检查的延伸，易于操作，同时由于其有二维超声引导，可获得肝脏形态结构、内部回声等信息以帮助判断患者具体病情[12]。同时，由于RTE检测是对肝脏组织相对硬度的反应，炎症反应等情况对检查影响较小，结果更可靠，对TE检查的局限可弥补。

综上所述，TE与RTE对慢性肝病肝纤维化的病理分期均有显著相关性，且TE对肝纤维化的诊断效能显著高于RTE的诊断效能，然而由于RTE操作简便，可与常规超声检查融合，适用范围较TE更为广泛。两者相互结合可对慢性肝病肝纤维化进行更好的诊断。

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[12] Shin NY, Kin MJ, Lee MJ, et al. Transient elastography and sonography for prediction of liver fibrosis in infants with biliary atresia. J Ultrasound and Med, 2014, 33: 853-864.

(本文编辑：易玲)

100078 北京中医药大学东方医院

王玉涛

2016-03-31)