潘思策

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.028

[摘要] 目的 对继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病采用诺和灵N联合瑞和列奈、拜糖苹进行治疗的效果进行探讨。方法 选取2012年2月—2015年2月期间该所收治的43例磺酰脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者作为研究对象，患者停止服用磺酰脲类等降糖药物，换服瑞格列奈与拜糖苹，并在晚上睡觉前注射诺和灵N。对该组患者治疗前后的空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、体重指数进行对比，对治疗后低血糖的发生率进行观察。 结果 对该组患者治疗前与治疗后的空腹血糖进行对比，治疗前为（12.3±2.4）mmol/L，治疗后为（6.1±1.3）mmol/L，治疗后明显低于治疗前，差异有统计学意义（P>0.05）；对患者治疗前后餐后2小时血糖进行对比，治疗前为（17.3±3.5）mmol/L，治疗后为（9.2±1.9）mmol/L，治疗后显著低于治疗前，差异有统计学意义（P>0.05）；对治疗前后糖化血红蛋白进行对比，治疗前为（11.3±2.6）mmol/L，治疗后为（7.1±1.3）mmol/L，前后对比，治疗后明显低于治疗前，差异有统计学意义（P>0.05）；体重指数方面，治疗前为（25.3±2.3）mmol/L，治疗后为（25.2±2.4）mmol/L，治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后患者的低血糖发生率为6.98%，未发生严重低血糖。结论 对继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病患者采用诺和灵N联合瑞和列奈、拜糖苹进行治疗，效果较好，安全可靠，在临床中有推广应用的价值。

[关键词] 磺酰脲类降糖药；2型糖尿病；诺和灵N；瑞格列奈；拜糖苹

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）08（b）-0028-03

对于2型糖尿病进行治疗的过程中，磺酰脲类口服降糖药物应用比较广泛，是主要的2型糖尿病治疗药物，但在口服药物治疗2型糖尿病中，继发性磺酰脲类药物失效是治疗中常见的问题，出现这一问题的主要原因尚不明确，相关研究认为是β细胞分泌胰岛素功能衰竭，而外周组织胰岛素抵抗加重，肝糖输出增加、磺酰脲类药物慢性脱敏及周围组织糖利用降低等原因[1]。该组研究中，采用每天早中晚3餐前服用瑞格列奈，餐中服用拜糖苹，睡前注射诺和灵N对继发性磺酰脲类药物失效2型糖尿病患者进行治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2015年2月期间该所收治的43例磺酰脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者作为研究对象，其中男性患者21例，女性患者22例，患者最小年龄45岁，最大年龄63岁，平均年龄（55.6±7.3）岁，最短病程4年，最长病程9.8年，平均（6.3±2.1）年，平均体重指数（22.8±2.2）kg/m2。磺酰脲类药物包含格列齐特23例，格列苯脲15例，格列吡嗪5例，所有患者均为多药物联合治疗。入选患者均符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准[2]，患者均在控制体重、适当运行及合理饮食的基础上，最初开始应用磺酰脲类药物进行治疗，治疗的有效时间均在1年以上。在没有其它原因导致血糖升高的情况下，口服磺酰脲类药物治疗的效果逐渐变差或失效，在最大剂量服用某一种磺酰脲类药物服用3个月以后，患者的空腹血糖仍高于10 mmol/L、糖化血红蛋白仍高于9.5%、餐后2小时血糖高于16 mmol/L，经过优降糖敏感试验进行诊断，所有患者符合继发性磺酰脲类药物失效。入选患者排除严重肝肾功能不全、糖尿病急性并发症、应激状态、分泌系统疾病及妊娠期糖尿病等。按照糖尿病诊断标准，所有患者谷氨酸脱羟酶抗体及康胰岛素抗体均为阴性。

1.2 方法

患者确定为磺酰脲类药物失效的2型糖尿病后，立即停止所有磺酰脲类降糖药物，换服瑞格列奈、拜糖苹及注射诺和灵N。用法：瑞格列奈（批准文号：H2013 0023；规格：1.0 mg×30片），3次/d，2 mg/次，于3餐前服用；拜糖苹（批准文号：国药准字H19990205；规格：50 mg×30片），3次/d，50 mg/次，于3餐中服用；诺和灵N（批准文号：国药准字J20050011；规格：3 mL：300IU），每晚10时睡前皮下注射8 U/d。治疗期间，拜糖苹用法用量不变，按照患者3餐后血糖水平对瑞格列奈的用量进行调整，根据空腹血糖水平对诺和灵N的用量进行调整。每天对患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、睡前血糖进行测量，胰岛素剂量每2～3天调整1次，治疗3个月后对患者的糖化血红蛋白及体重指数进行复查。

1.3 疗效评定标准

采用亚太地区糖尿病指南控制目标[3]对该组患者治疗的效果进行评定。理想控制：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%；一般控制：空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2h血糖≤10 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%～7.5%；较差控制：空腹血糖>7 mmol/L，餐后2 h血糖>10 mmol/L，糖化血红蛋白>7.5%。

1.4 统计方法

对所有患者治疗前与治疗后的临床资料进行收集与整理，采用SPSS 18.0统计学软件进行分析与处理，计数资料采用χ2检验，用百分比（%）表示，计量资料采用t检验，用（x±s）表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对该组患者进行为期3个月的治疗，治疗结束后，对患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体重指数进行测量，并与治疗前进行对比。经过对比可见，治疗后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白指标均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P>0.05）；体重指数方面，治疗前与治疗后差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

该组43例患者经过治疗以后，血糖控制理想的患者有22例，血糖控制一般的患者有19例，血糖控制较差的患者有2例。在治疗期间，将瑞格列奈每天的剂量调整到（8.4±2.3）mg和诺和灵N剂量调整为（11±3.1）U时，发生了3次低血糖情况，低血糖发生率为6.98%，未发生严重低血糖。

3 讨论

现代医学研究认为，2型糖尿病属于几种进行性发展的疾病，随着病程的延长，病情会进一步加重，在病情发展的过程中，主要采用磺酰脲类药物治疗，有可能发展为继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病，可能与胰岛B细胞功能衰竭有一定的关系[4-5]。在对磺酰脲类药物失效的2型糖尿病进行治疗的过程中，一般采用多种不同机制的药物联合进行治疗，不同药物之间相互作用相互协调，能够促进空腹血糖快速并持久达标，并且还对单一用药时药物剂量过大产生的副作用能够有效的避免，对胰岛素B细胞功能有保护的作用，也防止了口服单一降糖药物继发性失效的问题，对糖尿病的发展及诸多并发症的发生有延缓和降低的作用。

相关研究认为，继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病患者空腹血糖升高的主要原因与内源性胰岛素缺乏又直接关系。如果患者的空腹血糖升高，则患者的全天血糖很难进行控制，所以要在空腹血糖高于10 mmol/L的患者在晚上睡觉前要补充外源性中效胰岛素，对患者空腹血糖能够快速有效的控制[6-7]。该组研究中，用诺和灵N睡前皮下注射，药效在6～8 h可以达到高峰，而此时正处于清晨，降低空腹血糖的效果非常显著，前半夜也没有发生低血糖的病例。注射1次/d，患者的依从性较好，使用胰岛素的剂量非常少，对患者的体重指数影响较小，并且与长效胰岛素相比，诺和灵N的价格相对较低，患者接受性更好。

瑞格列奈是一种口服降糖药，属于费磺酰脲类快速胰岛素促泌剂，为苯甲酸衍生物，能够促进人体胰岛素的分泌，相关研究认为，瑞格列奈对于2型糖尿病治疗的效果较好，而且用药比较安全，在口服该药以后，与胰岛素B细胞膜上的相应受体结合，和分子量36KD的K+-ATP通道迅速去极化和复极化，所以在对胰岛素释放作用进行刺激的时候效果迅速而短暂，有效的防止了长时间刺激造成的β细胞功能衰竭[8]。瑞格列奈具有葡萄糖依赖性，即葡萄糖水平越高，瑞格列奈对胰岛素B细胞的刺激作用会越强，从而促使更多的胰岛素被释放出来。

拜糖苹是一种新型的口服降糖药物，其降糖机制主要是对小肠上段刷状缘近腔上皮细胞内的α-葡萄糖苷酶活性产生抑制作用，降低了碳水化合物的消化和吸收，所以对餐后高血糖能够有效的控制，并不是通过对胰岛素N细胞分泌胰岛素进行刺激而产生作用，但在一定程度上对胰岛素的敏感性能够起到改善作用[9]。拜糖苹对食物的多糖分解和小肠葡萄糖苷酶分解有直接的抑制作用，有效的减缓肌体对糖的吸收，进而使餐后高血糖的出现情况得到降低。而拜糖苹与胰岛素联合使用对血糖有控制作用，同时也可以有效的降低外源性胰岛素的应用，有效的防止了高胰岛素血症、低血糖、肥胖等危险，同时也降低了缺血性心脏病发生的可能[10]。一般情况下，拜糖苹大多数时候为单独用药，也可和其它降糖类药物、胰岛素合并使用，该组中拜糖苹和瑞格列奈、诺和灵N联合用药，结果显示，3餐中服用50 mg拜糖苹能够有效的降低餐后血糖，而且不良反应非常少，而继续提高用药剂量的时候发现，降糖的效果没有明显变化，因此该组研究中对该药物的用药剂量不变，均为50 mg，可以降低瑞格列奈的用药量。从该组研究结果来看，3种药物联合使用对继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病进行治疗后，患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等指标均比治疗前有明显的降低，差异有统计学意义。表明3种药物联合用药治疗该病的疗效确切，且患者的体重指数治疗前后差异不大，说明3种合用的副作用或并发症较少，疗效确切。

综上所述，采用诺和灵N联合瑞格列奈、拜唐苹治疗继发磺酰脲类药物失效的2型糖尿病，能够对β细胞功能衰竭起到明显的延缓作用。同时在口服拜糖苹治疗时，患者不会出现低血糖症状，而瑞格列奈对胰岛素分泌的刺激作用呈葡萄糖依赖性，所以也能够降低低血糖现象的发生，在治疗过程中安全性较高。因此，对继发磺酰脲类药物失效的2型糖尿病采用诺和灵N联合瑞格列奈、拜唐苹进行治疗的疗效确切、安全性高，在临床中有推广应用的价值。

[参考文献]

[1] 陈向红，吕律森，王晓莉.胰岛素与非磺酰脲类降糖药联合治疗继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病患者的疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2014，2（13）：6-7.

[2] Taverna M J，Pacher N，Bruzzo F，et al. Beta-cell function evaluated by HOMA as a predictor of secondary sulphonylurea failure in Type 2 diabetes[J].Diabetic Medicine，2011， 18（7）：145-146.

[3] 姚勇志.胰岛素联合非磺酰脲类降糖药治疗继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，22（13）：80-81.

[4] 傅一明，张萍.中效胰岛素联合非磺酰脲类降糖药治疗继发性磺酰脲类药物失效的2型糖尿病[J].广西医科大学学报，2013，3（15）：401-402.

[5] Ross S A，Zinman B，Campos R V， et al. A comparative study of insulin lispro and human regular insulin in patients with type 2 diabetes mellitus and secondary failure of oral hypoglycemic agents[J].Clinical and Investigative Medicine （Print）， 2012，24（6）：224-227.

[6] 郑恂，王瑞明.瑞格列奈联合中效胰岛素治疗继发磺酰脲类药物失效的2型糖尿病疗效观察[J].中国临床保健杂志，2015，4（13）：344-345.

[7] González-Ortiz Manuel，Martínez-Abundis Esperanza. Efficacy and safety of glimepiride plus metformin in a single presentation， as combined therapy， in patients with type 2 diabetes mellitus and secondary failure to glibenclamide， as monotherapy[J]. Revista de Investigacion Clinica，2014，15（3）：273-274.

[8] 张萍，傅一明，梁慧.口服降糖药联合胰岛素治疗2型糖尿病磺酰脲类药物继发性失效的疗效[J].中国糖尿病杂志，2012，2（7）：128-130.

[9] 王佳懿，白桦.二甲双胍联合胰岛素治疗经磺酰脲类治疗失效的2型糖尿病病人34例[J].中国新药与临床杂志，2014，4（18）：221-223.

[10] 曾誌復，丁莉.阿司匹林联合格列美脲对磺脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者相关指标的影响[J].中国药房，2015，12（23）：1614-1616.

（收稿日期：2016-05-26）