赵红星，黄媛霞，梁秋冬，徐海斌，王 磊

(1. 新乡医学院第一附属医院骨外科，河南新乡 453000；2. 深圳大学附属罗湖医院骨科，中国科学院深圳先进技术研究院医药所推行中心，广东深圳 518055 )



◇经验交流◇

股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的相关危险因素分析

赵红星1，黄媛霞1，梁秋冬1，徐海斌1，王 磊2

(1. 新乡医学院第一附属医院骨外科，河南新乡 453000；2. 深圳大学附属罗湖医院骨科，中国科学院深圳先进技术研究院医药所推行中心，广东深圳 518055 )

目的 探讨股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的相关危险因素。方法 回顾性分析2014年1月至2015年6月在我院行股骨颈骨折复位内固定手术治疗的145例患者的临床资料，对其中29例术后股骨头坏死的患者资料与同期其他患者的临床资料进行对比，应用Logistic回归分析比较两组患者年龄、性别、手术方式、骨折类型(Garden分型)、复位质量、伤后手术时间、术前牵引、负重时间、内固定是否取出等因素，分析可能导致术后股骨头坏死的危险因素。结果 单因素非条件Logistic回归分析显示，骨折类型(Garden分型)、复位质量、术前牵引与术后股骨头坏死有显著相关性(P<0.05)。多因素非条件Logistic回归分析显示，骨折类型(Garden分型)、复位质量、术前牵引显著相关(P<0.05)。结论 骨折类型(Garden分型)、复位质量、术前牵引是股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的危险因素，而年龄、性别、手术方式、伤后手术时间和内固定是否取出等与术后股骨头坏死关系不密切。

股骨颈骨折；股骨头坏死；Logistic回归分析；Garden分型

股骨颈骨折是髋部最常见的骨折之一，占髋部骨折的50%左右[1-2]。其中无移位型骨折占33%[3]，有移位型骨折占67%[4]。目前，手术治疗依然是股骨颈骨折的主要治疗方式。但是由于股骨颈特殊的解剖结构和血液供应，术后有着较高的股骨头坏死率，这对患者的生活质量以及身体健康造成了严重的影响。本次研究主要探讨股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2015年6月在我院行股骨颈骨折复位内固定手术治疗的145例患者的临床资料，根据是否存在股骨头坏死分为坏死组(29例)和非坏死组(116例)。 两组患者基本临床资料见表1。

表1 两组患者的基本资料Tab.1 General data of patients in the two groups

纳入标准：①年龄大于18周岁；②经临床症状和影像学诊断确诊为股骨颈骨折；③骨密度良好，符合骨折手术切开复位内固定指征。排除标准：①恶性肿瘤导致的病理性股骨颈骨折；②合并其他部位的骨折患者；③长期使用大剂量激素或者酗酒患者。

1.2 评定标准 复位质量[5]：复位后正侧位X线片上的骨折对位力线，与正常的160°/180° 相比，将其偏差度相加。以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级进行评定，Ⅰ级<15°，Ⅱ级15°～30°，Ⅲ级>30°。

股骨头坏死标准[6]：X线和CT检查显示早期表现为骨小梁模糊或股骨头密度不均匀；中晚期可见大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整，甚至出现骨性关节炎的改变。

1.3 分析方法 应用Logistic回归分析比较两组患者年龄、性别、手术方式、骨折类型(Garden分型)、复位质量、伤后手术时间、术前牵引、负重时间、内固定是否取出等因素，分析可能导致术后股骨头坏死的危险因素。各种危险因素及其量化赋值见表2。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0(SPSS公司，美国)统计软件包进行统计分析，应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，逐步筛选法选取最优变量，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单因素非条件Logistic回归分析显示，骨折类型(Garden分型)、复位质量、术前牵引有显著相关性(P<0.05)，其余因素均无统计学意义(表3)。

多因素非条件Logistic回归分析显示，骨折类型(Garden分型)、复位质量、术前牵引显著相关(P<0.05，表4)。

表2 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的可能危险因素及其量化赋值Tab.2 Possible risk factors for femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation and quantified values

表3 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的单因素Logistic回归分析Tab.3 UnivariateLogisticregression analysis of femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation

表4 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的多因素Logistic回归分析Tab.4 MultivariateLogisticregression analysis of femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation

3 讨 论

随着人类社会的进步，由于交通事故造成的创伤不断增加，其中股骨颈骨折的发生率呈逐年上升趋势。股骨颈骨折的治疗一直都是骨科领域中的难题，其中骨折不愈合和股骨头坏死是其两个最主要的并发症。高能量的暴力损伤可以使股骨颈周围的血管直接损伤，导致股骨头坏死。股骨颈骨折手术治疗时，无论是切开复位还是闭合复位都可以引起髋关节周围血管挫伤，导致内膜损伤引起血小板粘附，最终形成栓塞，导致慢性的股骨头缺血性坏死。

本研究采用单因素和多因素的Logistic回归分析显示，骨折类型、复位质量和术前牵引是术后股骨头坏死的重要危险因素。股骨颈骨折分型的严重程度可以决定骨折当时的血管损伤情况，外伤的暴力越大，骨折错位越严重，血管损伤越严重。Garden分型被认为是股骨颈骨折后股骨头坏死的决定性因素[7-9]。本研究通过骨折的对位力线来评定骨折的复位质量。随着复位质量越差，力线偏离的角度也越大，导致股骨头坏死的概率也越大。其原因可能为骨折复位力线偏离导致股骨头存在旋转或者内翻，增加骨折面剪切力的同时还影响股骨头周围的血供，造成股骨头坏死。另有研究表明，复位不良导致股骨头-髋臼间的相互关系改变，髋臼对股骨头的应力发生改变，导致坏死[10-13]。另外，本研究显示术前牵引与股骨头的坏死也有显著相关性。过去认为术前牵引可以有效地控制骨折断端再次移位，降低因再次移位导致股骨头坏死的可能。目前有学者认为，过度牵引可增加股骨头的缺血性坏死率[14-16]。我们采用单因素和多因素的Logistic回归分析均显示术前牵引是股骨头坏死的一个重要危险因素。分析其原因可能为牵引时，关节囊处于紧张状态，导致髋关节内压力增高，不仅引起髓内氧分压降低，使得骨细胞缺血、缺氧，还会导致血管阻塞使股骨头血液供应不足，引起坏死。另外，本次研究表明年龄、性别、手术方式、伤后手术时间和内固定是否取出等因素与股骨头坏死没有显著相关性。

闭合复位和切开复位两种手术方式对于股骨头坏死的影响仍存在较大争议。闭合复位时可以避免二次破坏股骨头的血液供应，有利于骨折断端的愈合，但是对于骨折严重的患者难以达到切开复位的效果。切开复位可以使骨折达到解剖复位，清除骨折断端处的血肿，缓解局部血肿造成的张力，从这方面来讲，切开复位也是利于骨折愈合的。而本次研究中Logistic回归分析显示手术方式对于股骨头坏死没有明显相关性。

伤后手术时间对于股骨头坏死的影响也存在争议。通常认为在骨折早期进行手术治疗可以使局部受到压迫的血管尽快恢复通畅，降低骨折淤血造成的关节囊的压力，有利于促进骨折的愈合。但也有学者认为，早期手术会加重破坏骨折局部的血液供应，延期手术可以使肿胀消退利于骨折愈合。因治疗3个月内骨折愈合欠佳，不宜完全负重，否则容易引起骨折断端移位、内固定松动。因此，对于手术后患者的康复治疗也应当足够重视，不宜过早下地，也不能卧床时间过长。对于术后内固定是否取出，有学者认为内固定存留会增加股骨头内的压力，从而导致股骨头坏死几率增加。也有学者发现内固定物对股骨头有一定的支撑、减压作用。

综上所述，骨折类型(Garden 分型)、复位质量、术前牵引是股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的重要危险因素，而年龄、性别、手术方式、伤后手术时间和内固定是否取出等因素与之关系不大。

[1] NAUMOV I, WIEGAND N, PATCZAI B, et al. Differential scanning calorimetric examination of the human hyaline cartilage of the femoral head after femoral neck fracture[J]. J Therm Anal Calorim, 2012, 108(1):59-65.

[2] TETSUNAGA T, AKAZAWA H. Intra-articular loose body caused by avascular necrosis of the femoral head in children[J]. J Pediatr Orthop B, 2014, 23(1):44-48.

[3] AI ZS, GAO YS, SUN Y, et al. Logistic regression analysis of factors associated with avascular necrosis of the femoral head following femoral neck fractures in middle-aged and elderly patients[J]. J Orthop Sci, 2013, 18(2):271-276.

[4] LANDGRAEBER S, THEYSOHN JM, CLASSEN T, et al. Advanced core decompression, a new treatment option of avascular necrosis of the femoral head-a first follow-up[J]. J Tissue Eng Regen Med, 2013, 7(11):893-900

[5] 周锦春，郭敦明，王青，等. 股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分析[J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(5):549-554.

[6] 刘福尧，刘承伟，吴声忠，等. 不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折：复位质量及股骨头坏死率对比[J]. 中国组织工程研究, 2015, (31):4983-4988.

[7] 马慧勇，曹江龙，李旭晨，等. 股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死的相关因素[J]. 中国老年学杂志, 2015, (4):988-989.

[8] 王奉雷. 空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].重庆医学, 2014, (8):909-912.

[9] 危杰，周力，王满宜，等. 股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(1):1-6.

[10] 艾自胜，张长青，刘粤，等. 股骨颈骨折内固定术后致股骨头坏死的影响因素分析[J]. 第二军医大学学报, 2008, 29(11):1350-1354.

[11] 孙欣，曾荣，胡资兵，等. 空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响因素分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2012, 14(6):477-479.

[12] YERANOSIAN M, HORNEFF JG, BALDWIN K, et al. Factors affecting the outcome of fractures of the femoral neck in children and adolescents: a systematic review[J]. Bone Joint J, 2013, 95-B(1):135-142.

[13] ZHAO DW, HU YC. Chinese experts’ consensus on the diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults[J]. Orthop Surg, 2012, 4(3):125-130.

[14] 刘粤，张长青，孟炜，等. 闭合复位空心钉治疗中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(7):617-621.

[15] 王强. 空心钉内固定治疗股骨颈骨折术后发生股骨头坏死的危险因素分析[J]. 临床和实验医学杂志, 2013, 12(22):1845-1847.

[16] 王玉洲. 中空防旋加压螺钉治疗股骨颈骨折35例[J]. 郑州大学学报(医学版), 2003, 38(4):624.

(编辑 邱 芬)

The correlation factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture

ZHAO Hong-xing1, HUANG Yuan-xia1, LIANG Qiu-dong1, XU Hai-bin1, WANG Lei2

(1. Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000; 2. Department of Orthopedics, the Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University; Shenzhen Institute of Advanced Technology,Chinese Academy of Sciences, Shenzhen 518055, China)

Objective To investigate the correlation factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture. Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 145 patients who underwent femoral neck fracture fixation surgery in our hospital between January 2014 and June 2015. We compared the clinical data of 29 patients with postoperative femoral head necrosis with those of the other patients treated at the same period. Logistic regression analysis was made to compare age, sex, surgery type, fracture type (Garden classification), quality of reduction, post-injury operation time, intraoperative traction, load time, internal fixation and other factors to explore the possible risk factors for postoperative femoral head necrosis. Results Univariate Logistic regression analysis showed that fracture type (Garden classification), quality of reduction, and preoperative traction were significantly correlated with postoperative femoral head necrosis (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that fracture type (Garden classification), quality of reduction, preoperative traction had significant correlation (P<0.05). Conclusion Fracture type (Garden classification), quality of reduction, and preoperative traction are risk factors for femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation. Age, sex, surgery type, surgery time after injury, and internal fixation are not closely related to postoperative femoral head necrosis.

femoral neck fracture; femoral head necrosis; Logistic regression analysis; Garden classification

2016-04-05

2016-08-22

国家自然科学基金资助项目(No.81201384)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81201384)

徐海斌. E-mail: gkzhx1603@sina.com

R683.42

A

10.7652/jdyxb201606027

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161012.0944.002.html(2016-10-12)