陈靖刚 牛亚辉 刘杉杉 郝勃坤 左云凤



·论著·

高龄老年人重症吸入性肺炎临床分析

陈靖刚 牛亚辉 刘杉杉 郝勃坤 左云凤

目的 探讨高龄老年人重症吸入性肺炎(SAP)危险因素、临床特点、预后、防治和保健措施。方法 对驻地干休所经住院明确诊治的80岁以上高龄老年人SAP 77例进行回顾性分析，对部分病例进行随访。结果 患肺部基础疾病19例(24.7%)、胃食管反流病37例(48.1%)、脑部疾病59例(76.6%),全部病例均合并2种以上基础疾病；以呛咳、误吸、窒息住院31例(40.3%)，以发热、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染入院20例(25.9%)，以憋闷乏力、精神萎靡等肺外症状入院9例(11.7%),因鼻饲、人工气道等误吸17例(22.1%)；二次吸入22例(28.6%)；治愈24例(31.2%)，疾病迁延、致残30例(38.9%)，死亡23例(30.0%)。结论 高龄老年人SAP危险因素广泛、复杂、持久，临床、保健及居家照护容易忽视,发病突然、凶险,病死率高；加强院前预防保健及院内和居家专业照护，注重全过程防范误吸，及早联合抗炎、排痰、对症及强化营养和免疫支持治疗,可有效降低病残及病死率，促进高龄老年人长寿健康。

高龄老年人；重症吸入性肺炎；临床与保健

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是临床常见病、多发病，是指胃内容物、口咽部分泌物、食物等有形物质吸入下呼吸道，随即引起肺部物理或化学性损伤或炎症，并将定植细菌带入肺内，继发细菌性肺炎的一组难治性疾病[1,2]。吸入局限性肺炎可见于任何年龄，但常见于年轻人及婴幼儿，而吸入性肺炎常见于老年人，重症吸入性肺炎(severe aspiration pneumonia，SAP)更多见于高龄老年人，起病急，发展快，病残及病死率高,是临床常见的危重病之一[3，4]。为提高高龄老年人SAP诊治与医疗保健水平，探讨其危险因素、临床特点、预后、临床诊治与保健对策，为临床防治和一线保健工作提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 查阅筛选2011年4月至2016年3月驻地军队干休所经住院抢救确诊、临床系统治疗的80岁以上高龄老年人SAP 77例，其中，男68例，女9例(本组病例属军队休干，男女发病比例无实际意义)。年龄：80～84岁，27例；85～89岁，30例；90～94岁，12例；95岁以上8例，最高年龄102岁，平均年龄(89.5±8.0)岁。全部病例材料均具备老年基础疾病反复住院治疗至少5次以上，每年至少1次全面系统体检，且住院及保健病历完整规范。

1.2 方法 分层分析77例高龄老年人临床与保健病案，对健在病例进行保健性随访。通过对高龄老年患者的危险因素、保健状况、基础疾病、临床特点、治疗结果、保健对策及预后进行全程多因素回顾性分析。

1.3 诊断标准 全部病例及所患基础疾病、相关疾病均符合最新《指南》诊断标准，所有病例均经过科室或中心ICU进行危重综合救治超过72 h以上，疾病严重程度总体符合疾病非特异性评分即常用治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system，TISS)及重症肺炎评分细则PSI(pneumonia severity index)所满足的临床诊断条件。全部病例均存在超过2项以上高危发病因素及明确吸入病史，出现2项以上全身和肺部感染症状体征(发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸窘迫、肺部啰音或实音)及肺外其他脏器功能损害的表现，具有2项以上肺部感染的影像学(X线胸片、CT、MRI)的证据，实验室血常规、血气血生化分析、痰培养、血培养支持感染及呼衰标准，并排除肺栓塞、肺不张、肺水肿、肺结核、肺部肿瘤等。

2 结果

2.1 患病因素 患肺部基础疾病(包括慢阻肺、间质性肺病、支气管哮喘、)19例(24.7%),患胃食管反流病37例(48.1%)，患脑部疾病(包括老年脑血管病及其后遗症、帕金森病、老年痴呆、癫痫)59例(76.6%)，患主要恶性肿瘤及术后康复患者(包括胃癌、食管癌、结肠癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、淋巴瘤)21例(27.3%),患循环系统疾病(包括冠心病、高血压病、急慢性心功能不全、心律失常)61例(79.2%)，患血液、免疫、内分泌及代谢性疾病(包括贫血、白细胞降低、低蛋白血症、糖尿病、肥胖、高血脂及高尿酸血症)55例(71.4%)，患老年综合征(包括虚弱、跌倒、晕厥、谵妄、卧床、鼻饲、骨折、睡眠障碍)42例(54.5%)。全部病例均合并2种以上基础疾病，并长期口服慢病控制用药超过5种以上。见表1。

表1 患病因素

2.2 发病因素 以误吸、呛咳、窒息住院31例(40.3%)，以发热、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染入院20例(25.9%)，以憋闷乏力、精神萎靡、烦躁激越、头晕头昏、恶心呕吐等心脑血管病急性发病住院9例(11.7%)，因鼻饲置管、卧床喂食、意识障碍、人工气道等因素17例(22.1%)。见表2。

表2 发病因素

2.3 主要致病菌 全部病例均在住院中进行了全程痰和血的培养及药敏监测。其主要致病菌为具有多重耐药的鲍曼不动杆菌27例(35.1%)，大肠埃希氏菌25例(32.5%)，肺炎克雷伯杆菌23例(29.9%)，金黄色葡萄球菌22例(28.6%)，铜绿假单胞菌20例(25.9%)；其他菌种(厌氧菌、真菌)29例(37.3%)。先后或同时存在两种菌及以上复合感染38例(49.4%)。见表3。

表3 主要致病菌

2.4 治疗及预后 由社区获得性吸入性肺炎60例(77.9%)，由医院获得性吸入性肺炎17例(22.1%)。77例临床确诊后均及时给予了广谱抗生素、针对性药物敏感抗生素、抗真菌等两种以上抗菌素治疗，同时针对性化痰、排痰、平喘等对症治疗，强化口腔护理及防范误吸管理。依据基础病症均按操作规范综合支持治疗；危重症及时生命支持治疗，其中机械通气支持29例(37.7%)，抗休克、抗心衰治疗42例(54.5%)，抗呼衰治疗57例(74.0%)；白蛋白、球蛋白、血浆及胸腺肽等免疫支持治疗69例(89.6%)，静脉和(或)鼻饲营养支持48例(62.3%)。发病至确诊治疗时间4 h～14 d，病程最短40 d，最长7年4个月；最后治愈出院24例(31.2%)，疾病迁延、致残30例(38.9%)，死亡23例(29.9%)，其中病程中发生2次以上反复误吸32例(41.6%)，误吸后发生窒息5例(6.5%)。见表4。

表4 治疗及预后

2.5 保健依从性 发病前，患者及居家照护者知晓并重视反流与误吸所致肺炎的严重性，并自觉予以主动按进食要求防范反流与误吸照护12例(15.6%)，对进食困难者实际严格按规范执行防范误吸操作7例(9.1%)；在重症救治过程中，医护医嘱及病历均体现了指导防范反流与误吸重视程度，且具有明确记录，并严格执行操作流程28例(36.4%)；在康复期，医护人员对医疗保健依从性良好的患者及照护者进行明确的吞咽康复训练和口咽部卫生指导，并对鼻饲、气道支持的患者强化医护及照护者全程专业化置管管理23例(29.9%)；保健性随访健在病例，在医疗和保健过程中给予患者、家人及照护者防范误吸指导及进食康复训练满意以上评分25例(32.5%)。见表5。

表5 保健依从性

3 讨论

随着我国人口老龄化程度加快，高龄老年人不断增加，高龄老年人群疾病特点和防治对策明显有别于非高龄老年人群，探讨高龄老年人SAP发病规律，有助于探索研究提升高龄老年人医疗保健及照护专业化水平。

3.1 病因特点 高龄老年人SAP危险因素高度聚集。以食管反流病、慢性肺部疾病、脑血管病、老年退化性神经病变、肿瘤晚期病变为基本关联性疾病；以循环系统疾病、血液、免疫、内分泌及代谢性疾病为基础伴发疾病，以老年综合征、高龄多病用药为常见危重诱发因素[5,6]。本组77例(100%)全部具有了基本关联性疾病、基础伴发疾病以及危重诱发因素，显示了高危因素广泛、复杂、持久的特点，提醒老年病防治及一线保健工作者高度重视这类人群SAP全过程预防保健工作[7，8]。尤其是与这类人员家人及身边照护人员加强交流，增强医疗保健依从性，知晓防范误吸是预防SAP的第一道关口，同时对一线临床和基层医疗保健医生而言，治疗控制基本关联性疾病、基础伴发疾病及其预防危重诱发因素是一项长期而基础性的医疗保健工作[9,10]。分类理清病因特点，及时评估高龄老年人SAP发生的高危因素，重视筛选高危人群，及早针对性采取预防保健和专业照护措施，对提高高龄老年人群生命质量，降低病残率和病死率具有重要意义。

3.2 临床特点

3.2.1 发病特点：高龄老年人SAP发病隐匿、突然，进展迅速，致病菌谱相对固定， 治疗应争分夺秒。本组77例以肺部症状发病如发热、咳嗽咳痰、呼吸急促等肺部感染征20例(25.9%)，其余以急促发病及肺外症状发病合计57例(74.0%)，表明多数SAP发病隐匿、突然。 而发病后一旦出现肺部实变征及呼衰指征，进入重症期发展迅速。本组所有病例发病至确诊均在12 d以内，并早期进入了科室或中心ICU至少72 h 重症监护救治[11]。本组77例高龄老年人致病菌谱相对固定，且具有多重耐药特点，主要以常见菌种单一或复合感染，如鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，而其他厌氧菌及真菌相对较少，这可能是吸入性肺炎定植菌的特点所致，给临床选用抗菌素早期治疗提供了较好的参考依据[12]。

3.2.2 预防二次误吸:是防止病残及病亡的重要环节。本组77例均采取了联合2种以上敏感抗菌药物及时足量抗菌治疗，并给予了口咽部护理和防范误吸管理措施，但仍出现2次以上反复误吸32例(41.6%)，对已处于机体脆弱的高龄老年人造成反复重创，不但增加了救治难度，更是增加了病死率。本组发生2次以上误吸病例中其中5例(15.6%)发生了窒息，均直接导致了重症迁延、卧床致残及死亡。因此，临床救治高龄危重老年人时高度重视全程积极预防二次误吸是一项事关预后的至关重要的医疗工作。

3.3 病情预后 高龄老年人出现SAP即高度预示老年多病恶化风险的出现，如不及早快速全程化控制炎症及有效防范反流、误吸，则预后不良[13，14]。及早给予彻底吸痰、翻身排痰、防范反流及喂食误吸、严格流程化鼻饲、良好气道管理及口咽部卫生等全程专业化规范护理及照护，同时早期静脉营养、免疫支持治疗，必要时及时气道支持防止呼吸衰竭进一步恶化引发多脏衰竭等方面积极综合施治，可极大改善预后[15，16]。本组死亡23例(30.0%)，均在病程中发生2次以上反复误吸且极易出现窒息。高龄人群误吸风险的危害性与老年跌倒风险不同，反复误吸更加隐蔽无形，防范操作困难，是临床、全科、保健医学工作者与患者及居家照护人员共同探索提高的老年医学问题[6，17]。

3.4 预防保健特点

3.4.1 SAP是高龄老年人群临床与保健及居家照护中重点防治并可预防的临床危重疾病:高龄老年人因虚弱多病、失智失能、重病迁延等多数需要居家和住院照护，而长期家庭或住院照护者及患者本人疏于防范误吸是出现SAP的直接原因，高龄衰弱、多病用药、久患基本关联性疾病是出现重症的基础条件，基础伴发疾病和老年综合征是引发病残及死亡的重要因素。本组统计患者及居家照护者知晓并重视反流与误吸所致肺炎的严重性并自觉予以主动按进食要求防范反流与误吸照护12例，只有15.6%，而实际全程防范反流与误吸规范操作7例，仅9.1%；在重症救治期基本按流程要求防范误吸操作28例，只达到36.4%，到康复期明确指导吞咽康复训练、口咽部卫生以及良好的鼻饲、气道管理也才有23例(29.9%)。这无论是患者本人的医疗保健依从性，还是医护及照护人员按临床与保健要求具体细化全流程防范反流和误吸操作标准，均普遍处于初级防范和非专业化照护水平，这与多层面形成有效防范高龄老年人SAP极高危因素有较大差距，为高龄老年人随机反复发生反流、误吸最终导致重症肺炎创造了条件[18,19]。

3.4.2 提高预防保健水平:提高高龄老年人防范误吸专业化照护水平，并及早采取有效管控措施，降低因高龄多病所致吞咽风险等极高危因素的危害，可明显降低SAP的发病率及病死率。本组康复出院24例(31.2%)，均属于患者及居家照顾人员医疗保健依从性好，并得到良好照护，救治中医护高度重视并早期有效控制炎症，且全流程及时、明确、有效采取了防范反流与误吸操作的病例。而同时在康复期又得到医护人员明确指导并进行了吞咽康复训练及保持了口咽部良好的卫生习惯，对鼻饲、气道支持患者得到良好规范管理的病例。因此，提高患者、家人及居家照护者医疗保健的依从性，进食前后全程有效管控极高危因素，防范进食照护过程中发生意外误吸是防治SAP的关键保健措施[20]。

3.4.3 注意事项:在日常医疗和保健管理中，注重全程控制基本关联疾病、基础伴发疾病及常见危重诱发因素，并加强专业化照护管理，突出综合防范发生误吸，是系统性防治高龄老年人SAP的基础[21，22]。全程重视规范化的口咽部护理，最佳的饮食方法和体位，照护者及患者良好的卫生习惯，适当的气道敏感性和防反流药物干预，对危重与虚弱患者置管的有效管理，疫苗及免疫增强剂的合理应用，及早控制胃内容物反流和误吸，尤其对具有高度误吸危险的高龄患者细化喂食操作要领，提高并强化训练照护者专业化防范误吸照顾，可极大减少高龄老年人SAP的发生，不但可促进提高高龄老年人长寿健康程度，还可减少因重病致残、病情迁延等家庭负担及医药资源的过度浪费，有效提高高龄老年人生活品质和生命质量。

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050061 石家庄市，中国人民解放军陆军石家庄第二干休所卫生所

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1002-7386(2016)22-3478-04

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