木瓜止痉汤结合脘腹6穴游走罐治疗胆汁反流性胃炎临床观察

2016-12-06李彤中邢继军闫纪琳庞岚蔡莉

河北医药 2016年22期

李彤中邢继军闫纪琳庞岚蔡莉

·论著·

李彤中邢继军闫纪琳庞岚蔡莉

目的观察木瓜止痉汤内服结合脘腹部6穴游走罐治疗胆汁反流性胃炎的临床疗效。方法选取门诊收治的胆汁反流性胃炎确诊患者120例，随机分为治疗组与对照组，每组60例。对照组给予铝碳酸镁咀嚼片、奥美拉唑钠肠溶片、枸橼酸莫沙必利分散片联合治疗，治疗组在对照组基础上加服木瓜止痉汤内服结合脘腹6穴游走罐，观察2组治疗后的临床疗效。结果 2组患者胃镜下检查胃黏膜损伤状况的修复程度有显著差异，观察组胃黏膜修复程度显著优于对照组(P<0.05)；临床疗效比较证实观察组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)；观察组治愈34例，显效19例，有效5例，总有效率96.7%；对照组治愈患者28例，显效16例，有效7例，总有效率85%，与对照组相比较，观察组总有效率显著优于对照组(P<0.05)；2 组患者治疗后胆汁反流的症状积分均明显降低，观察组患者胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适感等3个主要临床症状总积分降低程度较与照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中对照组患者未见不良反应，观察组部分患者治疗后治疗部位皮肤出现局部红肿、瘀紫等皮肤反应，均在3 d 左右自行缓解。结论木瓜止痉汤内服结合脘腹部6穴游走罐能够更有效改善胆汁反流性胃炎患者症状及胃黏膜损伤状况，其作用优于单一的西药治疗，该方法能够有效促进患者生活质量改善，且安全性良好，操作简易，值得临床推广使用。

胆汁反流性胃炎;木瓜止痉汤;游走罐;脘腹6穴

胆汁反流性胃炎的胃黏膜屏障损伤是由于十二指肠内容物包含胆汁、胰液等通过幽门反流入胃，刺激胃体细胞大量分泌胃酸并与胃酸发生化学反应，从而损伤胃黏膜。该病发病多表现为胃部饱胀感、疼痛、嘈杂感、口苦、反酸、频发嗳气、呃逆等呕吐等症状，且多发生于夜间，患者深受其苦，严重影响患者的睡眠与饮食和情绪，导致生活质量下降。胆汁反流性胃炎亦属于中医胃脘痛、痞满、嘈杂、心下痞、呕吐等范畴，其病机属中焦气机转枢不利，升降失司，发病在胃，但此病与肝胆二经密切相关，肝气郁滞、疏泄失畅、升降失司、胆腑清汁排泄失道是胆汁反流性胃炎的另一个重要发病因素，此病从病因病机上与上消化道重建后化疗期呕吐病机有某些相似之处，故在木瓜止痉汤内服的基础上给予脘腹部6穴游走罐加强止逆作用以探讨木瓜止痉汤在治疗胆汁反流性胃炎方面的作用，从异病同治的角度观察其临床疗效，以期探讨木瓜止痉汤在治疗呕吐反酸类脾胃病方面的临床疗效，扩大其治疗范围，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河北工程大学附属医院2015年1～10月消化内科与中医科门诊收治的120例胆汁反流性胃炎患者，临床诊断均符合《慢性胃炎中西医结合诊断和疗效标准》[1]。相关诊断标准：上腹胃脘部胀满、疼痛、嘈杂、嗳气、恶心或泛吐苦水，胃镜检查可见含黄绿色胆汁的黏液糊状反流物反流入胃，附着于胃壁四周，胃黏膜可见局部充血、或伴水肿、糜烂；胃镜下未见溃疡；幽门螺旋杆菌阴性，2 周内未有药物治疗史。临床治疗前2组患者均在知情告知后签署知情同意书， 120例患者随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组中，男32例，女28例;年龄29～51岁，平均年龄(38.9±6.7)岁;病程30 d～2年，平均病程(1.2±0.9)年。对照组中，男36例，女24例;年龄31～59岁，平均年龄(39.6±8.0)岁;病程38 d～2年，平均病程(1.3±0.7)年。2组患者年龄、性别比及病程等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。因治疗组患者需要给予中药口服，故治疗组患者无明显胃寒、胃热、胃气虚弱病史，以利于中药内服治疗；治疗组患者又需游走罐治疗，其在前期诊断中询问患者皮肤状况，排除皮肤病患者及皮肤亦过敏患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予磷酸铝凝胶(洁维乐，深圳市美康源医药有限公司)，1袋/次，3次/d，餐后服；奥美拉唑肠溶胶囊(洛赛克，阿斯利康制药有限公司)，20 mg/次， 2次/d，早晚饭前服用；枸橼酸莫沙必利(鲁南贝特制药业有限公司)，5 mg/次，3次/d，饭前服用。

1.2.2 治疗组在此基础上：给予木瓜止痉汤[2]：木瓜30 g、白芍药20 g、乌梅20 g、五味子20 g、山萸肉20 g、大黄10 g、乳香10 g、槟榔10 g、五灵脂10 g、钩藤10 g、莱服子20 g、半夏12 g、代赭石12 g、吴茱萸9 g、甘草12 g。上药由我院中药房提供，水煎2次共取汁450 ml，服药方法为150 ml每次，餐后 1 h服，3次/d。此外，治疗组患者需在中药内服的基础上配合脘腹部6穴游走罐疗法：患者取仰卧位，暴露脘腹部皮肤，将和胃降逆精油(木瓜20 g、大黄10 g、槟榔10 g、莱服子20 g、半夏20 g、吴茱萸10 g，浸泡于200 g橄榄油内1周即可)[3]少量涂于脘腹部正中线20 cm宽度的范围及所用的4号玻璃罐口，采用闪火法握住火罐自上而下以膻中穴为起点游走于脘腹部正中线任脉及足阳明经循行线，从膻中穴始，着重于疼痛或嘈杂不适较明显的部位，自上而下反复游走于膻中、上脘、中脘、下脘至关元、气海穴附近，可旁及天枢、梁门诸穴，当火罐游走部位皮肤出现轻微隆起的粟粒状或斑片状的紫红、暗红色斑点、痧片时，游走罐治疗结束[4]。在火罐自上而下的反复游走操作过程中所出的“痧”，实际上是肌肉浅部的毛细血管在罐下负压下被强力吸附破裂，毛细血管内血液溢出于血管之外，在皮下形成的瘀血、瘀斑[4]，此类瘀血瘀斑可在2～3 d内消散吸收，故游走罐的治疗频率为每2～3天1次；在游走罐的操作过程中要密切注意观察施治部位皮肤痧象的变化及患者的耐受能力，游走过程中以患者不痛、无烧灼感、可耐受为宜；走罐要用力均匀、适中，火力宜适中，避免灼伤皮肤及负压过大导致痧象过重。游走罐的治疗时间根据患者皮肤的耐受能力及痧象的情况而定，一般每次治疗时间不超过3～5 min，痧象褪去后方可开始下一次治疗。操作注意事项：治疗前检查罐口是否光滑，有无破损开裂。女性患者月经期间暂停治疗。腹部有手术疤痕的，操作时要避开疤痕，手法轻柔，防止烫伤。2组患者的治疗周期均为4周，其中对照组患者铝碳酸镁咀嚼片服10～14 d，也可适当延长。治疗期间2组患者均嘱停用其他治疗胃炎的药物，且忌烟酒、肥甘、生冷、辛热之食物，以清淡为宜。

1.3 评价标准及评分标准 (1)胃镜复查疗效判定标准:①痊愈：胃镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂完全消失，未见含黄绿色胆汁的黏液糊状反流物；②显效：黏膜充血、水肿明显减轻或糜烂范围明显减小，黏液糊状反流物反流明显减少；③有效：黏膜充血、水肿减轻或糜烂范围减小，黏液糊状反流物反流减少；④无效：胃镜复查与治疗前未见明显改善[5]。(2)对2组患者治疗前后胆汁反流的3个主要症状进行评分比较，即将胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适(嘈杂感、嗳气)3 项症状积分给予分别进行比较，根据症状严重程度的不同评分[6]。评分标准如下： 0分：无上述不适症状； 1 分：有上述不适症状，胃脘部不适(嘈杂感、口苦、嗳气)3 项症状有其中1项，但间断出现，<3次/d，不影响饮食和工作，可不服用药物；2 分：胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适上述症状有其中2项，且发作较频繁，>3次/d，需规律服药方可缓解，一定程度上影响饮食、生活和工作；3分：胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适上述3项症状均明显，胃脘部不适(嘈杂感、口苦、嗳气)3项症中大于2项，服药不能完全缓解症状，常需休息或入院治疗；4 分：胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适(嘈杂感、口苦、嗳气)具备，严重影响饮食和日常生活，需休息或入院治疗。症状评分疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中推荐的尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)]×100%。痊愈指数：症状积分减少≥95%；显效指数：积分减少≥70%；有效指数：积分减少≥30%；无效指数：积分减少<30%。

1.4 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件,计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前后胃镜复检疗效比较观察组治愈22例，显效26 例，有效9例，无效3例，总有效率95%；对照组治愈15例，显效25例，有效11例，无效9例，总有效率85%，观察组临床疗效显著优于对照组(χ2=12.64，P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后胃镜疗效判定比较 n=60，例

2.2 2组干预前后临床疗效比较观察组治愈34例，显效19例，有效5例，总有效率96.7%；对照组治愈28例，显效16例，有效7例，总有效率85.0%，观察组临床疗效与对照组比较差异有统计学意义(χ2=11.13，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预后临床疗效比较 n=60，例

2.3 2组干预前后症状评分变化比较 2组治疗后胆汁反流症状积分明显降低(P<0.05)，观察组胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适和总积分均显著低于对照(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后症状评分变化比较 n=60，分,±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与观察组比较，#P<0.05

组别胃脘痛胆汁性呕吐胃脘部不适总积分观察组治疗前2.75±0.633.12±0.133.75±0.672.75±0.63 治疗后0.37±0.26*0.45±0.26*0.45±0.39*2.75±0.63*对照组治疗前2.59±0.733.05±0.173.37±0.832.75±0.63 治疗后0.75±1.13*#1.12±0.83*#1.07±0.59*#2.75±0.63*#

2.4 不良反应观察组患者治疗后治疗部位皮肤出现的红肿、瘀紫等痧象，均在2～3 d内自行缓解，无其他不良反应。

3 讨论

胆汁反流性胃炎也常见于胆囊疾病引起，胆囊切除术后或胆囊多发结石时由于胆囊储存胆汁能力下降或不能储存胆汁，胆汁随消化间期的逆蠕动反流入胃，胆汁刺激胃酸大量分泌，导致胃黏膜受损；上消化道重建或胃切除术后由于幽门被切除或受损，导致幽门括约肌功能下降，破坏了胃窦—幽门—十二指肠的正常生理蠕动功能，从而延缓了正常的胃排空，胃排空延缓又会导致十二指肠逆蠕动增加，从而发生十二指肠内容物反流[8]。近年来，随着促胃肠动力药、抑制胃酸分泌药物及胃黏膜保护剂的联合应用，临床对于治疗胆汁反流性胃食管病取得了显著疗效[9]，但仍然难以达到患者预期疗效和目的，本研究即在对照组中采用胃动力药与抑制胃酸分泌药及胃黏膜保护剂的联合应用给药方式，而观察组在此基础上给予中医药治疗，以期探讨中西医结合的优势与疗效。

反流性疾病如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎和反流性咽喉炎等诸病的病因、病状与体征各有不同，但依据中医理论其发病机理与证治要点却多有相通之处[10],属中医学“胃痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴，多由素体不强、劳倦过度、饮食不节、胃脘胆囊手术创伤等损伤脾胃元气，致脾胃升清降浊的功能下降而发病；此外，在脾胃元气虚弱的基础上，有患者长期情志不遂，肝气郁结、肝胆失于疏泄，肝气横逆而犯胃形成木不疏土之证，胆汁不能入肠助脾运化水谷，反上逆于胃，影响脾之运化功能而致肝脾不和之证。因此，病位在脾胃且涉及肝胆,病证特点总属本虚标实，脏虚不能主司气机升降而致其腑实逆行乱变，虚实夹杂而成。本病脏虚为脾胃素虚，中气不足而致脾升清功能虚弱；标实以肝郁气滞、胆胃不和，以及由此而导致的郁火上攻、腑实上泛上逆等导致腑气不降。胆汁反流性胃炎、反流性食管炎及反流性咽喉炎均系胃液上逆所致，病在胃腑，胃主通降，升则为逆，胃为阳腑赖胃液滋养，主受纳而熟腐降逆，喜凉而畏寒，生冷伤其阳气，油腻、煎烤、辛辣等物伤其胃液胃阴，阴损及阳，阳气不足则通降之力亦不足。胆汁反流性胃炎中的幽门功能丧失或关闭不全、反流性食管炎或反流性咽喉炎中的食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏、食管下端括约肌松弛等只是疾病发病的客观表现因素，而导致胃气自身降逆功能下降的诸因素如情志不遂及恣意嗜食生冷、煎炸、辛辣、酒湿之物导致的胃气受损是正气不足的原因所在，是幽门功能丧失或关闭不全的内因；手术创伤是最直接的损伤。如果胃腑元气充沛，受纳通降止逆的功能健全，其生理的抗反流屏障、食管括约肌功能也是正常的。故对于本病的治疗当标本兼顾，恰当补泻，重在疏肝和胃，注重调整脏腑气机升降。

笔者在前期的临床研究中运用木瓜止痉汤治疗上消化道重建化疗过程中呕吐有积极作用[11,12]。消化道重建和化疗2个因素导致的胃腑受创、津血亏损、阴血不荣胃腑之筋，经筋拘急而致胃腑失其通降而成呕吐，木瓜止痉汤的抗呕吐作用表明其对于胃腑的通降功能有一定的调节作用，呕吐就其本质而言也表现为一种反流性疾病，那么将木瓜止痉汤移植于其他反流性疾病的治疗有异病同治的思想，符合中医学的治法治则理论。游走罐疗法是中医外治法的一种，简单易行，应用范围较广，通过火罐游走带动皮肤运动，促进新陈代谢，可能够改善局部组织的微循环，消除炎性介质，有舒筋活血，调畅肝气不疏，进而调整气机的功效[13]，而传统中医理论认为拨罐疗法有拨邪外出兼有散瘀之用；而刮痧更具有活血化瘀、舒筋通络、驱邪排毒的功效，“痧”认为是邪毒外出的表现[14]，游走罐本身就含有刮痧的治疗手法；本研究中所运用的游走罐法是在中医整体观念和经络学说的指导下，主要通过疏通足阳明胃经、手阳明大肠经、任脉等经络，增强脾胃气化功能从而有助于其降逆功能。火罐借助负压作用，使局部达到充血状态，从而疏通经络，加快气血运行。游走罐本身就含有刮痧的治疗手法；脘腹部诸穴具为调节胃脘、脘腹部气机的最佳选择，且诸穴大都为多经之会穴，具有影响多经络多脏腑的作用，如膻中为足太阴、少阴、手太阳、少阳、任脉之会。气会膻中，为心包募穴，膻中穴为理气降逆的要穴。上脘穴是足阳明胃经、手太阳小肠经的交会穴，有和胃降逆的功用。中脘穴为足阳明胃经的募穴，腑会中脘，是八会穴之一。下脘穴是足太阴经、任脉之会，《素问》有：“下焦不行，下脘不通。”中脘、上脘是任脉与足阳明、手太阳之会，《医门法律》言：“上脘主气，下脘主血，中脘主调和气血”，三脘穴是调节脾胃气机基本的取穴；此外，梁门穴亦位于上腹部，《针灸甲乙经》言梁门治“腹中积气结痛”，配合上中下三脘以调节胃脘气机，左右梁门作为枢纽，左升右降，使整个中焦的气机疏畅，升降有度；有研究认为此为中脘五穴，可以对应五行和五方，使整个中焦的气血得到疏理调和[15]；此外天枢穴亦属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，是阳明脉气所发，主疏调肠腑、理气行滞。在此游走罐法中，将膻中、梁门、天枢和上中下三脘结合在一起，就组成了脘腹6穴，自膻中起，循上脘、中脘、下脘，旁及左右梁门、天枢，逆经络之向而走罐，加以和胃降逆的精油外走经络，故诸法联用有降逆益胃的功效。用游走罐疗法在任脉及足阳阴胃经循行部位给予降逆手法，配合汤药内服，有内外兼调之益。

本次临床研究中，2组患者胃镜下复查胃黏膜损伤状况的修复程度差异有统计学意义(P<0.05)；临床疗效比较证实观察组临床疗效也显著优于对照组(P<0.05)；2 组患者治疗后观察组患者的胃脘痛、胆汁性呕吐、胃脘部不适(嘈杂感、嗳气)3大胆汁反流的主症积分降低程度较对照组差异有统计学意义(P<0.05)；故本研究证实，在常规西药治疗的基础上，加用中医内服外治，对于治疗胆汁反流性胃炎有显著疗效，有临床推广之益。

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