贡瑞霞 蔡志刚



·论著·

插管后气管狭窄的临床研究

贡瑞霞 蔡志刚

目的 调查不同方法监测气囊压力的准确性及插管后气管狭窄的发病率，分析其相关因素。方法 选ICU行气管插管及有创机械通气的患者，观察组用气囊压力表监测气囊压力，对照组用手捏气囊感觉法。监测插管当时(0天)、3 、7 d的气囊压力。拔管后7 d、15 d查胸部CT及气管镜检查。记录插管天数及出现狭窄的时间。结果 观察组气管狭窄发生率低于对照组(P<0.05)，气囊压力增高患者气管狭窄发病率16%。气管插管2～7 d气管狭窄发生率2%。 插管8～16 d的气管狭窄发生率4%。结论 气囊压力表监测气囊压力气管狭窄发生率低 。气囊压力超过50 cm H2O，气管狭窄的风险更大。插管天数与气管狭窄的发病率呈正相关。插管时间越长，气管狭窄的发病率越高。

气管插管;气囊压力;气管狭窄;插管时间

随着重症医学的发展，气管插管及气管切开，建立人工气道，进行有创机械通气模式，插管后气管狭窄逐年增多[1]，插管后气管狭窄原因较多，其中一个重要原因是气管导管气囊压力过高，在由低容量高压气囊改为高容低压气囊后，国外有报道良性气管狭窄的发生率仍达11%[2]，我国目前尚无明确报道。本研究收集120例气管插管机械通气患者，观察不同方法监测气囊压力的准确性及插管后气管狭窄的发病率，分析其相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月间 河北医大二院医院呼吸ICU、麻醉ICU、急诊ICU及衡水四院重症监护室成人患者120例，其中男64例，女56例;年龄18～70岁，平均年龄51.2岁，他们均因各种原因需行气管插管，有创机械通气治疗。均应用高容低压气管插管。选取预计插管时间>48 h，均应用高容低压气管插管，并成功拔管的患者。所有入选者分为观察组(河北医科大学第二医院呼吸ICU和急诊ICU)及对照组(麻醉ICU和衡水市第四人民医院重症监护室)，2组一般资料有均衡性。在日常工作中，观察组自患者气管插管后常规用气囊压力表监测并调整气囊压力，每8小时1次，保证气囊压力在25～30 cm H2O。对照组用手捏气囊感觉法，通过手指触摸感受气管插管近端气囊张力，完全凭经验给气囊注气，估计并调整气囊压力在正常范围内。护理人员从吸痰等相关护理方面进行了统一培训。除外标准包括： 气管切开或喉部手术后；任何咽喉疾病；有插管或气管切开病史；系统性疾病累计咽喉及气管者。

1.2 研究方法 入选者气管插管由麻醉师或重症监护室或急诊科医生操作完成。根据中华医学会重症医学分会制定的机械通气指南(2006) 推荐维持气囊压力25～30 cm H2O，且建议3次/d监测。保持气囊压力在25～30 cm H2O，每日校对3次，气囊压力超过30 cm H2O定义为压力过高 ，低于20 cm H2O时为压力过低。

1.2.1 试验中专人用测压表监测2组患者的气囊压力:患者取半卧位，应用气管导管气囊压力测量仪测气囊压力，单位为cm H2O表示， 25～30 cm H2O为正常压力。测定气管插管气囊内压力时，将气囊压力测量仪插头与气管插管气囊接头相连接，直接读取压力表的数据。记录入选患者的年龄、性别、身高、体重及气管插管内径及插管时间。

1.2.2 首先插管后立刻测量气囊压力(0 d)，然后分别测量插管后3、7 d的气囊压力，如实记录。所有入组患者气囊压力的监测工作由专人负责，插管当天的气囊压力(可能由当时的主管护士测量)，如测量过程中发现气囊压力过高或过低，记录原始数据后，及时调整到正常范围内。

1.2.3 分别于拔管后7、15 d查颈、胸部CT连扫，如CT发现气管狭窄，行气管镜检查。如期间有喘憋等症状随时复查。并记录气管狭窄部位、插管天数及拔管后多长时间出现气管狭窄。观察气管插管患者气管狭窄的发病率。

1.2.4 两种方法监测气囊压力的准确性及气管狭窄的发生率比较:①用128排螺旋CT,行颈、胸部CT连扫，了解病变的位置、范围、程度、形态。②支气管镜检查：支气管镜为6 mm外径(奥林巴斯BF-1T260) ，予2%利多卡因雾化局部麻醉后，嘱患者平卧，鼻导管吸氧，心电监护监测氧饱和度， 麻醉成功后行支气管镜检查。观察有无气管狭窄，狭窄程度，狭窄部位、大小、形态、范围等。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验,分类数据以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 治疗情况 入选者接受机械通气时间平均为10 d，患者平均身高(171±6)cm，平均体重(69±12)kg，76例患者(63%)，气管插管内径为7.5号管，另外44例患者(37%)气管插管内径为7号管，所有患者均经口气管插管，并顺利拔管，69例插管8～16 d，51例插管2～7 d。

2.2 不同气囊压力出现气管狭窄例数 两种方法监测气囊压力，观察组气囊压力过高有1例(2%)，当时根据测压表所示将气囊压力调整在正常范围高限30 cm H2O时，气囊漏气明显，逐渐增加注入气量，直到无漏气时监测气囊压力达50 cm H2O。3例患者气囊压力小于25 cm H2O(5%)，分别为18 cm H2O、20 cm H2O、16 cm H2O。经继续随访，该组患者均未发生气管狭窄。对照组25例(42%)患者气囊压力过高，平均压力为56 cm H2O，4例发生气管狭窄，无气囊压力过低患者。观察组气管狭窄发生率为0，对照组用手捏气囊感觉法给气囊充气，气管狭窄发生率为6.7%。25例患者气囊压力都明显增高，4例出现狭窄，气囊增高患者气管狭窄率16%。气囊压力超过50 cm H2O，气管狭窄的风险更大。观察组气管狭窄发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同气囊压力出现气管狭窄例数 n=60，例

2.3 气管狭窄患者资料 120例患者中各种外伤占52例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭27例，有机磷中毒16例，肠梗阻6例，急性重症胰腺炎11例，胆总管囊肿伴感染性休克1例，羊水栓塞、心跳呼吸骤停1例，吸入性肺炎并感染性休克6例。69例插管8～16 d，51例插管2～7 d。入组患者行颈、胸CT连扫并三维重建，检查发现节段性狭窄4例，2例位于C1～5水平，1例位于C1～3水平，为气囊位置，1例位于C7～T1水平，为气囊下端位置。经气管镜检查证实确有狭窄，狭窄部位与CT结果一致。CT结果显示局限性狭窄1例，经气管镜经检查为痰液。患者插管超过7 d 2例，气管镜检查为同心圆形狭窄，气管狭窄分别为50%和60%，拔管后很快出现喘憋症状。立即在支气管镜下，给予电切割，并行球囊扩张治疗后症状明显好转。另外2例插管时间较短，小于7 d，气管狭窄分别为10%和20%，气管镜下为环型狭窄，拔管后未出现喘憋症状。经抗炎及雾化布地奈德治疗后，气管狭窄无加重，且逐渐好转。1例患者拔管后立即出现喘憋，床旁气管镜检查气管黏膜水肿明显，无气管狭窄。喘憋考虑与喉痉挛有关，予吸入布地奈德及静脉应用甲泼尼龙后好转。3例狭窄部位在气囊水平，1例在气囊下方。经统计学处理，患者气管插管2～7 d气管狭窄发生率2%。插管8～16 d的气管狭窄发生率4%,插管时间越长，气管狭窄的发病率越高。见表2。

表2 各种因素与气管狭窄的关系

3 讨论

随着医学的迅速发展，有创机械通气的广泛应用，气管插管、气管切开等人工气道的建立，插管后气管狭窄逐年增多。有创通气时气囊过度充气且压力过高，阻断了气管黏膜的血流，导致黏膜坏死、脱落，逐渐引起气管狭窄、变形，还可能形成炎症、溃疡和气管食管瘘等并发症。 因此，人们通过监测气囊压力来调整气囊对气管黏膜的压力。这在人工气道管理中是非常重要的。通常认为气囊压力不应超过25～30 cm H2O。一般认为长期带管的患者气管黏膜所受压力低于30 cm H2O是安全的[3]。但也不是气囊压力越低越好，有研究表明，插管后狭窄与气囊压力有关，如果气囊压力低于20 cm H2O，就会出现气囊漏气，潮气量降低，大大增加了呼吸机相关肺炎的风险。Diaz等[4]的研究表明指出，气囊压力应维持在25～30 cm H2O，可防止呼吸机相关性肺炎。 当气囊压力超过黏膜毛细管灌注压力(30 cm H2O)，气管黏膜发生缺血。当气囊压力达50 cm H2O，气管黏膜血流中断。长期的缺血可以导致溃疡，坏死，随后出现黏膜的剥脱和气管软骨炎，后期形成肉芽组织增生、纤维化，最终形成气管狭窄。虽然目前使用高容低压、顺应性好的塑料气囊，但插管后气管狭窄的发病率仍较高 。在我们的研究中，气管狭窄的患者气囊压力均超过了50 cm H2O，随气囊压力的升高，气管狭窄的发病率明显升高。

虽然临床医师知道气囊压力对气管狭窄插管患者有很大影响，但因我国经济水平较低及对测压表认识不足，气囊压力测量仪得不到普及，目前我们很多市级三甲医院都没有，重症监护室医护人员只能凭感觉给气囊充气。还有部分重症监护室虽然有气囊压力测量仪，但因工作忙碌，在实际工作中，并没有按规定监测气囊压力，甚至不检测，只凭触觉判断气囊压力。据报道，英国某地区重症监护室75%患者从未检测过其气囊压力，受检测的患者有 62%气囊压力超过正常水平[5]，其他有国外文献报道在各种机械通气时气管套管气囊压力过高达45．4%～90．6%[6]。 杜斌等[7]的研究表明，凭触觉感知气囊压力是非常不准确的，压力过大会损伤气管黏膜，压力过小会造成漏气，气囊对气管黏膜所产生的压力，基本能用气囊内压力代表。气囊压力受体位影响，右侧卧位气囊压力最高，其次是左侧卧位 ，再次就是平卧位，半卧位时压力最小[8]。气囊在压迫气管黏膜时随体位变化， 平卧位时气囊压迫气管后壁，气管后壁无气管软骨支撑，为膜性结构，气管黏膜受损伤后，容易出现严重并发症，气管食管瘘。因此尽量避免患者平卧位。平卧位还容易误吸，胃食管反流等，引起吸入性肺炎，严重时出现呼吸衰竭。左侧卧位时气囊压迫左侧气管壁、右侧卧位时压迫右侧气管壁 。只有半卧位时均匀的压迫气管壁，相对来说较其他体位压力要小。因此半卧位时所测气囊压力最小。 半卧位时患者进食不容易引起呛咳，且半卧位减少了胃食管反流。气囊压力受注气量、气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素干扰 。任何一个环节出现问题，都会导致气囊压力升高，这也是即使应用高容低压气囊，气管狭窄发病率仍高的原因之一。

本研究中，所有患者均采用半卧位测量气囊压力，观察组均用测压表测量气囊压力，每日校对3次。1例患者出现压力过高，并非没按规定监测气囊压力，当时根据测压表所示，将气囊压力调整在正常范围高限30 cm H2O时，气囊漏气明显，逐渐增加注入气量，直到气囊压力达50 cm H2O才无漏气时。但患者并没有出现气管狭窄。该患者为老年男性，身高180 cm，慢性阻塞性肺疾病病史，因患者系老年人，身材高大，气管内腺体萎缩，气管壁的弹性纤维减少管腔扩大 ，所以给予标准气囊压力患者出现漏气，升高气囊压力后密闭良好。 5%患者出现压力过低。这与气囊压力表有关，气囊压力表与气囊近端连接后，读取数据，如压力不足，可给气囊充气到预计值。如压力过高，可适当放气达预计值。目前存在2种情况:(1)实际气囊压力正常，但在气囊压力表与气囊近端连接过程中，有可能导致气囊放气，以致读取数据低于实际值。这与操作者有关，操作不熟练，连接速度慢，均可导致读数偏低。(2)实际气囊压力低。王荷等[9]的研究中每2小时监测1次气囊压力，气囊压力基本正常，每4小时监测一次气囊压力，气囊压力大部分在正常范围，小部分需补气。每6小时1次监测气囊压力，气囊压力较前已经明显下降，需要补气。这也说明间断规律监测气囊压力仍不能保证气囊压力持续保持在正常范围。持续动态监测气囊压力更准确。在我们的研究中，用气囊压力表间断规律监测气囊压力，无压力升高者，有两个原因:(1)观察组医护人员对气管插管引起的气管狭窄高度重视，警惕性高，知道引起气囊压力升高及气管狭窄的其他相关因素，并实施了相应的预防措施，故无压力升高者，未发现气管狭窄。(2)不除外样本量小，需扩大样本量，进一步研究。对照组用手捏气囊感觉法给气囊充气，此种方法操作简便，速度快，成本低，操作者凭感觉给气囊注气，气囊达到触之如鼻尖硬度为合适。这与气囊的材料有关，也与操作者的经验有密切关系。有经验者精确度高，经验缺乏者误差较大，在实际工作中往往为了防止出现漏气及误吸，而注气较多，给予较高的气囊压力。我们的研究也证明了这一点，手捏气囊感觉法 42%患者气囊压力高于正常，未出现无气囊压力过低者，可能因为开始注气较多，气囊压力减少后未降到正常范围以下。对照组25例(42%)患者气囊压力过高，平均压力为56 cm H2O，4例发生气管狭窄，对照组用手捏气囊感觉法给气囊充气，气管狭窄发生率为6.7%。观察组气管狭窄发生率为0，手捏气囊感觉法组，气囊压力明显高于观察组，气管狭窄发病率高，差异显著，有统计学意义。因此，手捏气囊感觉法给气囊充气准确率低，不可靠，不推荐使用。在临床工作中，我们应该用气囊压力表监测气囊压力， 并进行间断规律监测气囊压力，保证气囊压力在正常范围内。如有条件可进行持续动态监测气囊压力，比间断监测更准确，更可靠[10]。

在我们的研究中，25例患者气囊压力都明显增高，4例出现狭窄，气囊增高患者狭窄率16%， 1例出现在气囊下端，3例狭窄部位出现在气囊水平，患者插管后出现气管狭窄主要由于气囊压力增高 ，气囊的压迫使局部黏膜缺血、坏死，但还受呼吸道感染，气管插管的大小 、插管时间、插管期间的运动,患者的性别与年龄,制造气囊的材料等[11]因素的影响 。

因呼吸机长时间过度牵拉气管插管、气管插管位置不合适及气管插管气囊随吞咽动作等产生移动，末端顶在气管壁上反复摩擦，损伤的气管黏膜，导致黏膜出现炎症、水肿坏死或软骨坏死，气管纤毛细胞凋落，黏膜上皮发生化生，最终导致肉芽组织增生，形成气管狭窄[12]。曾有报道气管插管移位比气囊压力导致的黏膜损伤更严重[13],对气管插管的影响更大。我们的研究中一例在气囊下端出现气管狭窄，应该与牵拉致气管导管移位有关。一般气管插管留置时间一般为5～7 d，超过7 d应该考虑行气管切开 。但近几年来，受患者本身疾病、家属认知的影响，及气道管理水平的提高，越来越多机械通气的患者气管插管时间延长。 气管插管时间越长，气囊对气管黏膜的压迫时间越长，黏膜缺血、坏死更严重，更容易形成肉芽组织。插管时间越长，越容易感染，其他相关因素对气管黏膜损伤越大，出现气管狭窄的几率越大，我们的研究结果也证实了这一点，气管插管7 d以下狭窄发生率2%，8～16 d，发生率增加了1倍为4%，且狭窄程度严重，气道阻塞明显。

气管狭窄发病一般较慢，起初，轻度气管狭窄患者无明显症状,随着病情的发展，气管狭窄越来越重，当阻塞气管直径的50%，才出现自觉症状，有创机械通气患者，出现症状可能在插管过程中，也可能出现在拔管后，文献报道拔管后4～6周较多，气管狭窄患者有50%以上在拔管后6周出现气短、喘憋、呼吸困难等症状。约2/3在拔管后2个月出现症状[14]。但出现症状时气管狭窄达50%以上，有的则由于继发性感染而使其进展加速，可在伤后1个月内发生严重的气道狭窄，甚至窒息。有的则可能需要长达3个月才被确诊。我们在出现症状前进行颈、胸部CT检查，了解有无气道狭窄。如早期发现气道狭窄，早期干预，可避免发展为严重气管狭窄。

总之，本研究表明应用气囊压力测量仪监测气囊压力准确、安全，气管狭窄发生率低，气囊压力超过50 cm H2O，气管狭窄的风险更大。插管天数与气管狭窄的发病率呈正相关。插管时间越长，气管狭窄的发病率越高。气管狭窄部位多出现在气囊水平，少数出现在气囊下端。拔管后早期发现气管狭窄，早期干预，有可能阻止气管狭窄的进一步加重。因此拔管后定期进行常规颈部、胸部CT扫描非常必要。

本临床研究样本量小，需扩大样本量，进一步研究气管狭窄的相关因素，找出拔管后常规检查的最佳时间。做到早期干预，减少气管狭窄的发生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.015

053000 河北省衡水市第四人民医院(贡瑞霞)；河北医科大学第二医院呼吸内科(蔡志刚)

蔡志刚，050000 石家庄市，河北医科大学第二医院呼吸内科；

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A

1002-7386(2016)22-3420-04

2016-04-21)