李涛

(中国中医科学院广安门医院心理科，北京，100053)



从“火郁证”论治抑郁障碍伴失眠初探

李涛

(中国中医科学院广安门医院心理科，北京，100053)

目的：火郁，是指阳气郁遏不达所导致的一类特殊火热病理现象。本文通过火郁证对抑郁障碍伴失眠的辨证论治及治法方药分析得出，初步探讨从“火郁”论治抑郁障碍伴失眠的理论依据及临床应用。方法：火郁证其核心内容就是强调治疗的因势利导。而抑郁障碍伴失眠多由情志变化引起，情志不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，若日久则可见气郁化火，更甚者气滞血瘀。故纵观病机，无非气血失衡，从心、肝入手，舒畅气机，即为“火郁发之”。火郁的治疗，宜因势利导，宣畅气机，使其外达。临床上抑郁障碍伴失眠多为内伤火郁，常见的几种治法为疏肝泻火、清心泻火、升散阴火、化瘀逐热和涤痰泻火。升降散其辨证运用的关键是气机失调，只要是气机失调，无论虚实寒热，都可以运用升降散加减来调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡。结果：临床上抑郁障碍伴失眠多为内伤火郁，“火郁发之”就是因势利导，通过宣发郁热，透邪外出，以达到气机开合升降协调，恢复阴平阳秘，为其核心治法。火郁的治法，宜因势利导，宣畅气机，使其外达。气机失调者，无论虚实寒热，都可以运用升降散加减来调节脏腑气机，因此，升降散为火郁证的主方之一。结论：抑郁障碍伴失眠者，“火郁发之”为其核心治法。升降散为其主方。

火郁；抑郁障碍；失眠

火郁，是指阳气郁遏不达所导致的一类特殊火热病理现象。火热与阳郁并见，热势沉遏伏蔽，缠绵难解。按常法治疗难于取效为其基本特点。火郁病机比较复杂。分而言之，一是外感六淫、疫病等邪，郁阻卫阳，怫郁生热;二是因病理产物(痰饮、瘀血等)，或食积虫积等阻遏气机，使阳气壅积，变生郁热;三是七情失和，气郁不伸而化火。概而言之，乃阳气郁遏所致。其中，与抑郁症及失眠相关的病机是五志郁热，愤懑恼怒，悲忧久虑,可使肝失条达，脏气内结而变生郁火。所谓“五志过极皆能化火”、“气郁发热”皆属此列。临床以性躁易怒，头痛目赤，胸闷胁痛,口干而苦等为主证。

1 “火郁”的病机探讨

火郁证其核心内容就是强调治疗的因势利导。简言之，“火郁发之”就是因势利导，通过宣发郁热，透邪外出，以达到气机开合升降协调，恢复阴平阳秘。

而抑郁障碍伴失眠多由情志变化引起，情志不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，若日久则可见气郁化火，更甚者气滞血瘀。气郁化火，火性上炎，炼津为痰，痰火扰于心神，则心神不安，神不安则不能寐;气滞则血瘀，血行不畅，夜卧则血不归肝，肝不藏血，血不养心，神无所依，乃不寐也。故纵观病机，无非气血失衡，从心、肝入手，舒畅气机，使气行血活，肝气条达，心气与脑气相接，则神魂自安，乱梦亦平，酣然人睡。简言之，即为“火郁发之”。张氏[1]认为气机升降失调是关键，一旦气机失畅，则津停成痰，血滞成瘀，而痰浊、瘀血的形成既可使气机阻滞进一步加重，又容易蕴热生风。致使元神之府不但得不到气血的濡养,久则诸邪(痰、瘀、风、热)胶结难解，致使病情加重，缠绵难愈。

2 火郁的治则治法探讨

火郁的治疗，《黄帝内经》确立了“火郁发之”大法，王冰注：“谓汗之令其疏散”，王履、张景岳则大加阐发。王履谓：“火郁发之，发者，汗之也，升举之也。如膝理外闭,邪热怫郁，则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内，非苦寒沉降之剂可治，则用升浮之药佐以甘温，顺其性而从治之，使势穷则止”。张景岳则谓：“因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。综之，火郁的治法,宜因势利导，宣畅气机，使其外达。

临床上抑郁障碍伴失眠多为内伤火郁，常见的几种治法方药如下。

2.1 疏肝泻火 情志不畅，肝失条达，气郁化火，上扰则目赤口渴，夜不能寐，乘胃则口渴喜饮，不思饮食，吞酸嘈杂，脘痞暖气。胸胁胀痛，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦而数,亦为肝火内郁之象。治宜丹栀逍遥散、泻青丸、左金丸等，疏肝开郁泄火。若兼气血痰食者，越鞠丸解郁退火最佳;偏气机不利，阳气内遏不达而见发热、四肢厥者，四逆散可用。

2.2 清心泻火 心经郁火上行，则心胸烦热，咽痛耳聋，面赤口渴，口舌生疮;郁火下移，则小便赤涩刺痛。治宜清心火、泻郁热,选导赤散、凉膈散、牛黄清心丸等。

2.3 升散“阴火” “阴火”是郁火之一，源于脾胃虑弱而不运，属本虚标实证。其临床表现分为2组：脾胃气虚，肢体沉重，怠惰嗜卧，气短神少;郁火内盛,火热上行，独炎其面，身热而烦，气高而喘,渴而脉洪大。其治疗，既须升散泄火，又当培中顾正，代表方有李氏火郁汤、补脾胃泻阴火升阳汤。郁火甚者亦可权宜加用苏、连、知、柏等苦寒泻火药以治其标。

2.4 化瘀逐热 凡血淤胸中，气机阻滞,久郁化火，而见内热憋闷、心悸失眠、入暮潮热、头痛及胸痛如针刺而有定处;或伤寒蓄血，血与热结下焦，少腹急结;或瘀热内伏,上犯而心神不宁，其人如狂等，治宜化瘀逐热，选血府逐瘀汤、桃核承气汤等。

2.5 涤痰泻火 素有痰饮，或因饮食内停,积湿生痰，遏阻气机，则郁热内生。证见身热不扬，心烦失眠，痰多胸闷，吞酸恶心，口苦目眩;或因暴怒伤肝，肝火鼓动痰热郁火上扰，蒙闭清窍而见头痛失眠、狂乱无知等，治宜涤痰泻火，选黄连温胆汤、礞石滚痰丸、生铁落饮等。

3 火郁证的验方医案解析

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒和蜂蜜等6味药组成。方中以僵蚕为君，味辛气薄，苦燥恶湿，故能胜风除湿，清热解郁;蝉蜕为臣，甘寒无毒，质轻则升，能祛风胜湿，涤热解毒。僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，二药相配旨在升阳中之清阳。姜黄为佐，大寒苦平，喜祛邪伐恶，理血中之气，利肝胆而散郁;大黄为使，味苦而大寒，力猛善走，能直达下焦，深入血分，可上下通行，既能泻火，又可补虚。姜黄、大黄皆苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合，旨在降阴中之浊阴。米酒性热，性辛而上行;蜂蜜性凉，润而导下。诸药两两阴阳相配,升降相施，寒温并用。既无明显寒热偏胜之性,又无补泻偏胜之弊，重在调和，正所谓“以和为贵”。升降散本为温疫而专设，其病机总属三焦火郁、气机失畅[2]。然究其组方，只要是气机失调，无论虚实寒热，都可以运用升降散来调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡，其辨证运用的关键是气机失调[3]。

赵绍琴[4]火郁证医案记有患者病因情志不遂而起，其胁肋胀痛,胸闷不舒，皆属肝郁气滞之象。病已两月，郁久化火内扰心神，故心烦失眠梦多。热灼津伤，则便干漫赤，舌红口干。火郁气滞，营卫失调,卫外失司，故阵阵憎寒，阳气不达四末，乃致四肢逆冷。两脉沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。综观其证，虽寒热错杂，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气机入手，郁解气行,则其火自泄。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机，宜泄郁火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁，条达气机之功。又加栀子豉汤，以淡豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泄火。诸药相合，使气达火泄，邪有出路。

本文初步探讨了从“火郁”论治抑郁障碍伴失眠的理论依据及临床应用，通过火郁证对抑郁障碍伴失眠的辨证论治及治法方药分析得出，临床上抑郁障碍伴失眠多为内伤火郁，“火郁发之”为其核心治法，升降散为其主方。

[1]张丽萍.升降散临床拾贝[J].陕西中医，2002,23(7):652-653.

[2]刘培民，颜玲，张严周.升降散组方特色及应用体会[J].国医论坛，2001,16(2)14-15.

[3]任桂华.任国顺运用升降散治疗杂病四则举隅[J].中医药学刊，2001,19(5)：507-508.

[4]赵绍琴，刘景源.谈火郁证的治疗及体会[J].中医杂志，1980，21(10)，25-26.

Stagnant-fire Based Discussion on the Depressive Disorder with Insomnia

Li Tao

(PsychologyDepartment，Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing，100053)

This article aims to preliminary exploration of theoretical basis and clinical application of the treatment from stagnant-fire on depressive disorder with insomnia. The key way of the treatment for stagnant-fire is in the light of its general trend. Shengjiang Powder is the main formula for stagnant-fire syndrome.

Depressive disorder; Stagnant fire; Insomnia

李涛，E-mail:litao091109@126.com

R256.23

A

2095-7130(2016)05-295-297