钱玮

开放植骨联合负压封闭引流治疗感染性骨缺损的临床研究

钱玮

骨缺损；开放植骨；负压封闭引流技术

随着现代建筑业、交通业及工业的高速发展，高能量所致的开放性骨折日益增加，开放性骨折所致的感染性骨缺损也成为骨科治疗的难点和需要不断研究的课题。胫骨感染性骨缺损的治疗，在临床上，依然是骨科医师比较头疼的一个问题，如果不能及早进行有效处理，局部软组织易产生化脓感染，骨折端因缺血而坏死，以至产生骨不连、窦道形成等不良后果［1］。而且，患者治疗周期较长，经济负担重，心理压力大，留有残疾的可能性大，多种因素均不利于患者康复。本次研究，以笔者所在医院60例胫骨感染性骨缺损患者为研究对象，30例应用开放植骨联合负压封闭引流技术（VSD）进行治疗，事实证明，相对于传统开放植骨，优点明显，效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月—2015年12月笔者所在医院收治的60例胫骨感染性骨缺损患者。其中，男42例，女18例；骨缺损长度为2．0～ 8．2 cm，平均缺损长度5．4 cm。将60例随机分成两组，一组为观察组，采用开放植骨联合负压封闭引流技术进行治疗，一组为对照组，开放植骨，不应用负压封闭引流技术。观察组30例中，男21例，女9例；年龄19～68岁，平均37岁；交通伤19例，坠落伤7例，砸伤4例。对照组30例，男21例，女9例；年龄17～69岁，平均35岁；交通伤18例，坠落伤8例，砸伤4例。经统计分析，两组患者年龄、性别、病因均无统计学意义上的差异 （P＞0．05）。术后随访0．5～3年。

1.2纳入与排除标准纳入标准：（1）参照 “人卫版”8年制外科学（2015年9月出版）教材的相关诊断标准；（2）病变部位在胫骨；（3）按Gustilo分类属于Ⅲ型；（4）局部有软组织和骨组织缺损；（5）清创后需要植骨。排除标准：（1）不符合“人卫版”8年制外科学 （2015年9月出版）教材的相关诊断标准；（2）患有糖尿病等影响愈合的基础疾病，经控制仍不在正常范围内；（3）不能耐受手术；（4）不需要植骨。

1.3处理方法术前准备：患者术前进行血液等常规检查，研究中有1例糖尿病患者，病史2年，经控制，血糖正常。对患者创面行细菌培养和药敏试验，行X线、CT检查，了解骨折部位、类型、骨缺损大小、有无死骨及死骨大小，确定缺损长度，估计植骨量。然后进行清创处理，剪掉坏死的皮肤，清除坏死组织和死骨，并用生理盐水进行冲洗。清创处理后，观察组患者行VSD装置进行持续负压引流，对照组进行敷料包扎，定期换药。同时对患者进行双边外固定。手术治疗：彻底清除死骨，取深层坏死组织和脓液进行细菌培养和药敏试验。清除坏死骨组织、感染骨组织，咬除硬化骨质至正常骨质或骨面渗血，通畅髓腔。所有患者开放植骨均选取自体髂骨，剪成＜0．5 cm的长条或颗粒，尽量将缺损区填满，使骨质稍高于皮肤，并超过骨折两端1～2 cm。观察组患者创面用负压海绵装置覆盖，保证紧密，不漏气，接负压吸引装置；对照组患者进行传统敷料覆盖并定期换药。术后处理：手术结束后，患者需卧床休息，并将手术肢体抬高。患者术后可以先继续使用术前的抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来后，应用敏感抗生素继续治疗。当创面完全覆盖肉芽组织时，大的创面进行自体植皮，小的创面自行愈合。观察组患者每7 d更换一次VSD，直至肉芽组织完全覆盖。对照组常规换药至创面愈合。换药严格执行无菌操作。早期不要去掉发黄、发黑的坏死骨质，它只是很薄的一层，6～8周后，植入骨质渐渐成为一体，可小心刮除表层失活的骨质，直至有渗血为止。术后每月行X线检查，并进行进行膝关节、踝关节的功能康复训练，以预防静脉血栓形成。

2　结　果

2.1骨和软组织缺损情况观察组和对照组患者的骨缺损、软组织缺损情况如表1所示。对两组患者的骨、软组织缺损情况分别进行统计检验，两组患者骨缺损比较差异不显著（P＞0．05）；两组患者软组织缺损比较差异亦不显著（P＞0．05）。

表1　两组患者骨和软组织缺损情况

2.2两组患者术后恢复情况术后对两组患者进行0．5～3年的回访。观察组患者肉芽组织完全覆盖时间12～18 d（平均15 d）；骨折愈合时间4～8个月（平均6个月）；住院时间6～8周（平均7周）；多重耐药感染无。对照组患者肉芽组织完全覆盖时间19～30 d（平均25 d）；骨折愈合时间7～11个月（平均9个月）；住院时间9～13周（平均11周）；多重耐药感染4例。对两组肉芽组织覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间、多重耐药菌感染数进行统计检验，结果显示，观察组患者的肉芽组织完全覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。多重耐药菌感染，观察组亦少于对照组，差异显著（P＜0．05）。见表2。

表2　两组患者术后恢复情况

2.3典型病例患者，男，25岁，交通伤致左胫腓近端GustiloIIIB型开放骨折，清创后行单边外固定架固定，骨缺损长度为8 cm。经VSD持续吸引后创面肉芽组织新鲜，应用Ilizarov技术从胫骨远端截骨。6周后，胫骨近端创面缩小至4 cm。开放植骨联合VSD引流，2周后植骨区被肉芽组织覆盖，4周后，创面完全愈合。植骨5个月骨缺损愈合，2个月后去除外固定。见图1～3。

图1　术前X线片　

图2　术后X线片

图3　4个月后骨愈合情况X线片

3　讨论

感染性骨缺损是高能量所致开放性骨折的一种［2］，目前仍属于骨科较难的课题，如果早期处理不好，局部软组织易产生化脓感染，骨折端因缺血而发生坏死，以及产生骨不连、窦道形成等不良后果［3］。此外，由于损伤所致痛苦较大，住院时间较长，费用较高等多种不利因素会给患者造成巨大心理压力，影响患者康复。

开放植骨联合负压封闭引流可以同时治疗患者创面感染和骨缺损［10］。传统的开放植骨，在肉芽组织完全覆盖以前，需要对创面进行每天换药，保证敷料干燥［11］。早期不能去掉发黄、发黑的坏死骨质，它只是很薄的一层，6～8周后，植入骨质渐渐成为一体，可小心刮除表层失活的骨质，直至有渗血为止［3］。

本研究中，患者胫骨骨折采用的是双边外固定。有时一些患者会发生干骺端骨缺损伴皮缺损的情况，这时，近关节端，用于外固定针的地方就非常有限，由于外固定架使用的针直径为6 mm，所以调节就变得非常受限［6］。如果外固定架过关节，关节活动又将受到限制。而且，为了避免感染，置针位置，也不宜靠近骨折处太近，这也不利于稳定外固定架［7］。这时，可以考虑锁定钢板外置技术，这种技术具有角度稳定性，而且应用也更加灵巧［8］。

目前，采用自体骨移植，符合成骨的基本条件：骨诱导、骨传导、骨发生，是治疗骨缺损的金标准［9］。临床上一般认为，大于骨干周径的一半或长度＞2 cm是进行骨移植的重要指征［9］。本研究中，自体骨取自髂骨，应尽量将骨质剪的小一些，剪成骨颗粒，并尽量填满缺损区。术后，移植骨质的营养需要靠创面周围的组织提供，所以，骨质颗粒越小，与周围组织的接触面积也就越大，也就越利于营养物质的摄取，也有利于毛细血管的长入，改善循环，促进骨愈合［8］。有专家指出，植骨颗粒越细小，骨细胞的成活率越高，分泌的生长因子和蛋白也越多，转化成成骨细胞参与形成或直接成骨的概率也就越高，修复效果也就越好［12］。

开放植骨联合负压封闭引流技术治疗胫骨感染性骨缺损优势显而易见。首先，可以减少感染率，促进肉芽组织的生长。负压封闭引流技术使用生物透性薄膜，形成一个密闭的环境，隔断了创面与外界的联系，避免了交叉感染，同时，其负压装置，可以消除无效腔，保证创面清洁［13］。有利于促进血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖，提高微血管密度，刺激肉芽组织生长［11］。其次，开放植骨联合负压封闭引流技术可以促进骨折愈合，缩短治疗时间，本次的研究结果也证实了这一点。再者，研究中，传统开放植骨需要天天更换敷料，保持干燥，而且感染率也高。开放植骨联合负压封闭引流技术，7 d换一次负压封闭引流装置，平时只要注意装置负压是否良好即可，无须天天换药，不仅减少了患者的治疗时间和经济负担，也减轻了大夫的工作，节省了医疗资源。

综上所述，开放植骨联合负压封闭引流技术，可以在治疗胫骨感染性骨缺损的同时，处理软组织覆盖问题，减少了感染，缩短了临床治疗时间、患者住院时间，同时也为治疗开放性骨折所致的骨缺损、软组织缺损提供了新思路、新方法、新研究。

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［2016－05－22收稿，2016－06－20修回］

［本文编辑：宋敏］

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10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．014

273500山东济宁，兖矿总医院创伤骨科（钱玮）

1.4统计学方法整理临床所收集到的患者资料，数据处理应用SPSS18．0统计软件，计量资料，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。