顾梅丽　黄梅

影响科室护理文书质量的原因分析及对策

顾梅丽黄梅

目的 探讨科室护理文书质量缺陷的原因。方法 2013年7月～2014年6月每月随机抽查40份护理病历，共480份进行质量督查，对护理文件书写中存在的问题进行原因分析，采取积极应对措施。对全科护士进行了3个月的护理文书书写质量规范培训整改。2014年10月～2015年9月再次每月随机抽查40份，共480份护理病历进行质量督查。结果 通过培训前后比较，护理文书书写质量合格率由78.1%提高到92.7%。结论 影响肝胆胃肠外科护理文书书写质量的原因主要是培训力度不够、专科知识缺乏、督查力度不够、自我保护意识差。通过针对影响护理记录质量的原因，实施整改对策，提高护理记录的质量。

护理文书；科室；质量；原因分析；对策

1　科室护理人员情况

根据《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》中护士分层原则，科室护理人员中N3级3人，N2级1人，N1级4人，N0级2人；学历：大专学历3人，中专学历7人；工作时间0.5～20年。

2　改善前后护理病历质量情况

改善前：480份护理病历文书中，包括364份体温单等一般常规记录单，54份输血记录单以及62份危重患者护理记录单。364份一般常规护理文书中，存在79份缺陷记录，占比21.7%，54份输血记录护理文件中，缺陷记录8份占14.8%，62份危重患者护理文件中，护理缺陷记录18份，占29.0%，总缺陷率为21.9% （105/480）；改善后：480份护理病历文书中，包括373份体温单等一般常规记录单，49份输血记录单以及58份危重患者护理记录单。373份一般常规护理文书中，护理缺陷记录23份，占6.1%，49份输血记录护理文件中，缺陷记录2份，占4.1%，58份危重患者护理文件中，护理缺陷记录10份，占17.2%，总缺陷率为7.3% （35/480）。……