陈磊

摘要：目的 比较依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺与丙泊酚复合枸橼酸芬太尼两组药物配伍用于老年患者无痛胃肠镜检查的临床观察。 方法 选取100例ASAⅠ至Ⅱ级自愿接受无痛胃肠镜检查的老年患者，随机均分为依托咪酯脂肪乳+布托啡诺组（Y组，n=50）：使用药物为依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg+布托啡诺0.5 mg+咪达唑仑1 mg；丙泊酚+芬太尼组（B组，n=50）：使用药物为丙泊酚2mg/kg+芬太尼50ug+咪达唑仑1mg.。两组给药方式均采用静脉缓慢注入，术中根据患者体动或者呛咳情况追加静脉麻醉药，为初始剂量的1/3～1/4用以维持麻醉深度。分别观察、记录两组患者注射药物前（T0），注射药物后2min（T1），4 min（T2），检查完毕后（T3）等不同时间点的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）、意识消失时间，停止给药至检查后指令睁眼的间隔时间（苏醒时间），停止给药至完全清醒的间隔时间（离院时间），以及呼吸暂停发生率，恶心呕吐、注射痛、肌颤等不良反应。结果 Y，B两组意识消失时间，苏醒时间，恶心呕吐没有明显差异，比较无统计学意义（P>0.05）。Y组（依托咪酯脂肪乳+布托啡诺组）的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）均较平稳，呼吸暂停发生率低、注射痛优于B组（丙泊酚+芬太尼组），具有统计学意义（P<0.05）。B组的离院时间、肌颤优于Y组，具有统计学意义（P<0.05）。结论 两组配方均能满足临床要求，安全、顺利完成老年患者无痛胃肠镜检查。但是依托咪酯脂肪乳对老年患者心血管系统的影响明显小于丙泊酚，布托菲诺对老年患者呼吸抑制的影响小于芬太尼。因此依托咪酯脂肪乳+布托啡诺更适用于老年患者无痛胃肠镜检查，它呼吸抑制轻，心血管影响小，更利于麻醉安全与麻醉管理。

关键词：依托咪酯脂肪乳；丙泊酚；布托啡诺；芬太尼；老年患者无痛胃肠镜检查

Etomidate Combined Butorphanol and Propofol and Fentanyl Used in Clinical Comparison of Painless Gastrointestinal Endoscopy in Elderly Patients

CHEN Lei

（Department of Anesthesiology，Deyang Sixth Peoples Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the two groups of drug combination of etomidate fat emulsion compounding tartaric acid Bhutto butorphanol and propofol compound citric acid fentanyl for clinical observation of elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy. Methods A total of 100 cases of ASA I to II level voluntarily accept painless gastrointestinal endoscopy in elderly patients， were randomly divided into etomidate fat emulsion + butorphanol group （Y group， n = 50）： the use of drugs had more than midazolam 1mg in etomidate fat emulsion 0.2mg/kg+ butorphanol 0.5mg MI； Propofol + fentanyl group （group B， n = 50）： the use of drugs had more than midazolam 1mg in propofol 2mg/kg+ fentanyl 50ug+ MI. The two groups were treated with intravenous infusion of intravenous injection， and intravenous anesthesia was used to maintain the depth of anesthesia for the initial dose of 1/4 to 1/3. Were observed and recorded before the two groups of patients with drug injection （T0）， 2 min after drug injection （T1）， 4min （T2）， after the inspection is completed （T3） at different time points of the heart rate （HR）， pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （map）， the time of loss of consciousness， to stop after delivery to the check instruction opening time interval （recovery time）， stop was administered to fully awake time interval （time from the hospital）， and respiratory pause incidence， nausea and vomiting， injection pain， muscle tremors and other adverse reactions. Results Y， B two groups of consciousness disappearance time， recovery time， nausea and vomiting were not significantly different， compared with no statistical significance （P > 0.05）. Y group （etomidate fat emulsion butorphanol + group）， heart rate （HR）， pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （map） were stable， apnea occurrence rate is low， injection pain is better than that of group B （propofol + fentanyl group）， with significant difference （P < 0.05）. In the B group， the time of the hospital and the muscle was better than the Y group， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The two groups can meet the clinical requirements， safety and smooth completion of elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy. But effects of etomidate fat emulsion on cardiovascular system in elderly patients was significantly lower than that of propofol and butorphanol on elderly patients with respiratory inhibition effect than fentanyl. Therefore etomidate fat emulsion butorphanol + more applicable to elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy， respiratory inhibition of light， the cardiovascular effects of small， more conducive to the safety of anesthesia and anesthetic management.

Key words：Etomidate； Propofol； fentanyl； Butorphanol； Elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy

胃肠镜检查是临床上诊断消化道疾病最重要的技术手段，不仅有利于消化道疾病的早期诊断，借助内镜还可以进行多种消化道疾病的治疗。但由于其会带来强烈的痛苦和不适，难以忍受，使很多患者特别是老年患者望而生畏甚至拒绝胃肠镜检查，影响疾病的早期诊治，贻误病情。而老年患者消化道疾病的发生率远高于其它年龄段人群，因此近年来各医院纷纷开展无痛胃肠镜检查。它有效缓解患者的紧张恐惧情绪，解除检查时的痛苦与不适，降低机体的应激反应，从而使检查治疗能够安全、顺利、舒适地进行。

老年患者是消化道疾病的高发人群，也是无痛胃肠镜检查的主要受众。但老年患者随着年龄的增长血管硬化，心脏功能减退导致血压，心率调节能力差[1]，易受外界因素影响且不易恢复。而老年患者呼吸系统的功能也随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降[2]。因此老年人机体老化会对药代动力学和药效动力学产生影响，反之麻醉药物也会对老年人的心血管系统，呼吸系统产生更大影响，易导致不良反应的发生。无痛胃肠镜检查因为在门诊实施麻醉的特殊性，常会选择起效快，镇静镇痛效果好，安全范围广，代谢迅速，苏醒时间短的静脉麻醉性镇痛药物，以达到可控性强，作用时间短，安全可靠的目的，患者也能尽快离开医院。随着无痛胃肠镜检查的广泛开展，各种麻醉药物配伍使用也应运而生，使用氯胺酮，芬太尼，丙泊酚，咪达唑仑静脉麻醉药物都能达到目的，但均存在一定风险[3]，相关文献也时有报道。依托咪酯脂肪乳为非巴比妥类静脉短效催眠药，无镇痛作用，静脉注射后作用迅速而短暂，代谢，苏醒快，对循环，呼吸系统影响小。大剂量可引起短暂的呼吸抑制，收缩压略下降，心率稍增快[4]。酒石酸布托啡诺是新型的阿片类激动-拮抗镇痛药。大量药理和受体结合研究发现，布托啡诺主要是κ受体完全激动剂，产生镇痛作用；μ受体部分激动剂、对δ阿片受体有不同优势拮抗力[5]。体外试验已证实其与阿片受体﹙μ：δ：κ﹚的亲和力为﹙1：4：25﹚[6]，可产生高效镇痛效果[7]，而且镇痛时间久，呼吸抑制发生率较低而被广泛应用于临床。

本研究主要通过对依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺与丙泊酚复合枸橼酸芬太尼两组药物配伍用于老年患者无痛胃肠镜检查，观察比较不同时间点的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）、意识消失时间，停止给药至检查后指令睁眼的间隔时间（苏醒时间），停止给药完全清醒的间隔时间（离院时间），以及呼吸暂停发生率，恶心呕吐、注射痛、肌颤等不良反应。确定依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺用于老年患者无痛胃肠镜检查优于丙泊酚复合枸橼酸芬太尼，效果更加安全、满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择在我院行无痛胃肠镜检查的老年患者100例，其中男64例，女36例，年龄60～80岁，平均（73±3.5）岁，体重50～80 kg，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史，无手术麻醉禁忌症。有严重心血管，呼吸系统疾病以及脂肪乳过敏的患者除外。术前向患者解释无痛胃肠镜检查的麻醉方法、注意事项和有可能发生的不良反应。将患者随机分为两组，每组50例。Y组：依托咪酯脂肪乳+布托啡诺组（n=50）：使用药物为依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg+布托啡诺0.5 mg+咪达唑仑1 mg；B组：丙泊酚+芬太尼组（n=50）：使用药物为丙泊酚2 mg/kg+芬太尼50 ug+咪达唑仑1 mg。

1.2方法 所有患者术前均常规禁食、禁饮8 h，入室后用吸氧面罩充分给氧，多功能监护仪监测心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP），心电图（ECG），开放上肢静脉通道。并准备好气管插管，麻醉机，抢救药品。两组患者均选择静脉注射麻醉药物。Y组（依托咪酯脂肪乳+布托啡诺组）：静脉注射布托啡诺0.5 mg+咪达唑仑1 mg复合液3 min后，缓慢注射依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，等至患者对睫毛反射消失，语言指令无反应时停止注射依托咪酯脂肪乳，开始胃肠镜检查。术中如有体动，呛咳加推依托咪酯初始剂量的1/3～1/4用以维持麻醉深度，直到检查结束。B组（丙泊酚+芬太尼组）：静脉注射芬太尼50 ug+咪达唑仑1 mg，复合液3 min后，缓慢注射为丙泊酚2 mg/kg，等至患者对睫毛反射消失，语言指令无反应时停止注射丙泊酚，开始胃肠镜检查。术中如有体动，呛咳加推丙泊酚初始剂量的1/3～1/4用以维持麻醉深度，直到检查结束。

检查中如患者心率，血压下降超过基础心率、血压30%的，需要使用心血管活性药物，如阿托品，麻黄碱等药物则排除此研究。

1.3观察指标 对两组患者分别观察记录两组患者注射药物前，注射药物后2 min，4 min，检查完毕后等不同时间点的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）、意识消失时间，停止给药至检查后指令睁眼的间隔时间（苏醒时间），停止给药完全清醒的间隔时间（离院时间），以及呼吸暂停发生率，恶心呕吐、注射痛、肌颤等不良反应。

1.4统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料的数据均采用均数±标准差（x±s）表示；组间比较采用独立样本t比较检验；组内比较采用配对样本t比较检验；两组不良反应发生率计数资料差异性比较采用卡方﹙χ2﹚检验，均以P<0.05为有显著性差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者均能顺利，安全地完成胃肠镜检查，无不良事件发生。两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级等方面均无统计学差异（P>0.05）。

2.2心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）的比较 两组患者在注射药物前（T0），注射药物后2 min（T1），4 min（T2），检查完毕（T3）等不同时间点HR，SPO2，MAP均有不同程度下降。但Y组患者只在T1下降较明显，具有统计学意义（P<0.05），在T2，T3，时间点只有轻微下降，无统计学意义（P>0.05）。B组患者则在T1，T2，T3三个时间点HR，SPO2，MAP均有显著下降，具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3意识消失时间，指令睁眼的间隔时间（苏醒时间），完全清醒的间隔时间（离院时间）的比较 两组患者在意识消失时间，苏醒时间的比较上无明显差异，不具备统计学意义（P>0.05）。而在离院时间的对比上Y组患者长于B组患者，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4呼吸暂停发生率、恶心呕吐、注射痛、肌颤等不良反应的比较 Y组患者的肌颤发生率高于B组患者，具有统计学意义（P<0.05）。B组患者的呼吸暂停发生率，恶心呕吐、注射痛明显多于Y组患者，具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

无痛胃肠镜的开展在临床上已日益增多，也是大多数患者的普遍诉求。现在虽然已有多种麻醉药物配伍的方法，但终是难以完全达到安全可靠，镇静镇痛良好，可控性强，代谢苏醒快的要求。而老年患者是一个极其特殊的群体。随着年龄的增长会对机体生理功能的影响加大。导致心血管系统功能下降，心脏收缩舒张功能降低，外周血管硬化，心率减慢，心排血量对应激刺激的反应性也`下降非常显著[8]。老年人的呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，呼吸肌肌力减退，胸廓顺应性降低，最终使老年人的呼吸交换，储备功能减少[9]。因此，在老年患者的麻醉药物使用上更应该考虑其生理特殊性，选择对心血管系统，呼吸系统影响最小的药物配伍方法，达到安全可靠，镇静镇痛良好，可控性强，代谢苏醒快的目的。

依托咪酯脂肪乳是一种短效的，非巴比妥类的咪唑衍生物。它起效快，镇静强，易苏醒，对交感神经活性无明显抑制。对心血管系统影响轻微，用药后心率，血压只有轻微下降，血流动力学稳定，不增加心肌做功与耗氧量，还能轻度扩大冠状动脉增加循环血量[10]，适用于老年患者的麻醉。本研究中出现患者出现肌肉震颤，但术后无不良反应发生。据研究报道预先注射麻醉镇静药（如咪达唑仑1 mg）可有效预防减少肌肉震颤[11]。酒石酸布托啡诺是一种新型的人工合成的阿片类受体激动-拮抗药。其代谢产物主要激动κ阿片受体，对μ受体有激动、拮抗双重作用，对μ受体兴奋引起的呕吐有抑制作用[12]，对胃肠道不良反应少。同时因与δ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等副作用。其镇痛效果1mg相当于芬太尼50ug，镇静效果强，对呼吸的抑制作用轻，恶心呕吐少。两种药物配伍使用对呼吸，循环抑制小，更适用于老年患者。

丙泊酚是一种烷基酸类的短效静脉麻醉药，起效快，苏醒迅速。丙泊酚对循环系统有明显的抑制作用可出现血压，心率降低，尤其是动脉血压降低显著[13]，老年人有可能发生严重的低血压。丙泊酚对呼吸系统也有抑制作用，有可能出现呼吸暂停现象。如果与芬太尼合用呼吸暂停时间会延长，发生率也会增加[14]。芬太尼是一种枸橼酸盐的阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药。但芬太尼最明显和最危险的不良反应是呼吸抑制，甚至呼吸暂停。用药一段时间后有可能发生延迟性呼吸抑制，特别是老年人的发生率是年轻人的3～4倍[15]。两种药物配伍使用对呼吸，循环抑制大，用于老年患者风险较大。

本文通过对依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺与丙泊酚复合枸橼酸芬太尼两组药物配伍用于老年患者无痛胃肠镜检查的的临床效果比较表明：①两组患者均能顺利，安全地完成胃肠镜检查，无严重不良事件发生。老年患者在检查过程中无明显体动呛咳，无不适感，术者操作顺利，检查时间均减少，术后苏醒快；②依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺用于老年患者无痛胃肠镜检查的最突出优点是对心血管系统，呼吸系统抑制作用轻微，利于老年人的循环，呼吸稳定。但肌颤发生率稍高，离院时间有所增加；③丙泊酚复合枸橼酸芬太尼用于老年患者无痛胃肠镜检查则出现呼吸，循环抑制较严重，恶心呕吐发生率较高。虽然通过给氧，使用心血管活性药物（如阿托品，麻黄碱）能够纠正并顺利完成检查，但对有心肺功能不全的老年病患也有可能产生严重的不良后果。

因此，通过临床效果观察比较笔者认为依托咪酯脂肪乳复合酒石酸布托啡诺用于老年患者无痛胃肠镜检查在镇静镇痛效果，安全性等方面均优于丙泊酚复合枸橼酸芬太尼，更加适用于老年患者。

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