彭玉华

摘要：目的 探讨门脉高压上消化道出血围手术期有效的护理干预。方法 对2010年2月～2014年10月间收住我科的38例肝硬化门脉高压并上消化道出血进行手术患者的情况进行分析，通过术前术后护理干预，并对结果进行总结。结果 经有效的护理干预，38例患者均未出现严重焦虑、抑郁、紧张等不良心理问题。仅出现较低的出血、感染、肝性脑病等并发症发生率。结论 有针对性的围手术期护理干预，对肝硬化门脉高压术后患者降低死亡率与并发症、提高生存质量有非常重要作用。

关键词：肝硬化；门脉高压；上消化道出血；护理干预

各种原因引起的肝硬化、门脉高压症并发食道、胃底静脉曲张出血是严重影响患者健康的重大疾病之一，首次出血死亡率可达10%～50%。而脾切除加食管下段及胃底静脉离断术是治疗门脉高压、上消化道出血重要术式。手术治疗近期止血效果明显，但在围手术期及恢复过程中也存在一些心理、病理问题的发生。本文探讨了门脉高压上消化道出血围手术期有效的护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年2月～2014年10月收住我科的38例，男24例，女14例；年龄18～68岁（平均59岁）。术前有2次或以上的上消化道出血史8例，1次有12例，其余为急性出血18例。Ⅰ°脾肿大8例，Ⅱ°脾肿大10例，其余均为Ⅲ°脾肿大。有脾功能亢进31例。B超，CT或MRI检查提示：肝脏弥漫性结节性病变，门静脉增宽，脾脏增大。除5例急性大出血不允许而需急诊手术外，其余患者行X线钡餐造影和/或电子胃镜检查，提示有中度食管静脉曲张10例、重度食管静脉曲张23例。后者既往行曲张食管静脉套扎术4例，行曲张食管静脉介入栓塞2例。肝功能按分级A级24例，B级13例，C级1例。均行脾切除加贲门周围血管离断术，其中5例急诊手术，另外13例急性出血经控制后转择期手术。其它20例择期手术。

2 结果

37例患者痊愈出院，其中有1例术后第4 d因肝性脑病死亡。术后有并发症6例。其中，术后腹腔出血再次手术止血1例，伤口感染1例，肺部感染2例，脾窝积液2例。未出现上消化道再出血等短期并发症。平均住院时间15.5 d（12～31 d）。术后随访3～56个月，获得随访资料36例，无再出血和肝性脑病，白细胞及血小板均恢复正常范围。食管X线钡餐或胃镜检查：食管下端曲张血管明显减轻8例，完全消失26例。有2例未行检查。

3 护理措施

3.1术前护理

3.1.1重视患者的心理护理 此类患者多有慢性肝病过程，有的甚至有多次住院经历，有出血或现期出血，因此患者多有焦虑，烦燥，心理负担很重。同时对治疗疾病缺乏信心，因此做好沟通解释非常重要[1]。详细讲解此种手术的必要性与重要性，树立战胜疾病的信心。

3.1.2加强术前生活指导 术前应戒烟，进行呼吸功能方面训练，包括腹式呼吸、缩唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。术前饮食在两方面给予重视，一是对择期手术患者本身长期慢性肝病，营养差，术前需给予静脉护肝，营养外，应向患者进食低脂、高热量、高蛋白（肝性脑病除外）、高碳水化合物、高维生素的易消化低盐饮食。二是患者有中重度食管胃底静脉曲张，有的甚至刚停止出血，因此应进食无刺激性和非粗糙坚硬的食物，以免引起食道静脉破裂再次出血。对于急性出血患者要严格禁食。还要重视患者的口腔护理。做到口腔清洁。术前都要上胃管，甚至尿管。要解释上这些管道的重要性。上胃管时动作要轻柔，避免再次出血。

3.1.3加强护肝治疗 此类病均有不同程度的肝功损害，出现GPT，黄疸指数，凝血机制等异常，可出现贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱。术前要尽可能加以纠正。

3.2术后护理

3.2.1严格生命体征监测 患者术后要进入ICU病房进行生命体征监测。术后严密监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。由于均使用止痛泵，要重点观察患者意识，以早期发现肝性脑病。密切观察呼吸及肺部情况，清醒患者应鼓励咳痰，定时翻身拍背，若发现异常及时报告医生。转入病房后不能掉以轻心，仍需定时给予监测[2]。

3.2.2患者行脾切除及断流术后，除了有胃管尿管，还有腹腔引流管。胃管在断流术后显得非常重要，断流术后部分迷走神经已切断，胃排空可能出现障碍，因此要保持胃肠减压应通畅，负压吸引。还要观察胃管量及色泽。判断胃内有无出血情况，手术后24 h内，胃液多呈暗红色，3～4 d后逐渐减少至清亮。若有鲜红色液体持续吸出或呕出，说明术后有上消化道再出血应及时通知医生。腹腔引流管要固定妥贴，每天要观察引流液的颜色及引流量，一旦发现有多量出血，应及时报告医生，以进行相应的处理。本组1例术后4 h腹腔引流血性液约400 mL，及时手术止血恢复。

3.2.3术后并发症的防治 患者行脾切除及断流术后，肝功本身处于代偿期或已处于失代偿期，手术又是一大的打击，术后很快会出现腹水，肝功能损害加重，严重会有肝功能衰竭及肝性脑病发生。因此要注意护肝治疗。纠正低蛋白，贫血。加强支持治疗，注意水电解质的平衡。注意患者意识，神志方面的观察，同时注意有无黄疸、尿少等情况。本组有1例术后4 d出现意识变化，我们及时发现通知医生，虽及时采取措施但由于病情过重而死亡。

3.2.4术后感染的防治 本组患者术后切口感染1例，切口部分敞开引流治愈，肺部感染2例，脾窝积液2例，临床表现为高热，白细胞计数明显升高。本组患者术后大部分有发热。但很少体温超过38.5℃，若超过38.5℃多提示有感染发生。应采用针对性的处理措施，观察切口，换药引流。鼓励多咳漱，咳痰，雾化吸入。选择合理的抗生素控制感染。降温多采用物理方法，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温。2例脾窝积液中1例抗感染处理吸收，1例经B超导引穿刺治愈。

3.2.5出院指导 脾肿大，脾亢，食管胃底静脉曲张等是肝硬化门脉高压所致。切脾及断流只是治标，解决并发症的问题。肝炎或血吸虫等原发疾病仍然存在，出院后患者仍需行护肝，护胃等治疗。合理安排生活与工作。注意饮食的营养与内容，按时复查。

行之有效的围手术期护理干预是保证脾切除，断流术手术成功及患者快速康复的重要因素之一。在门静脉高压症围手术期护理过程中，按照患者的病情及心理特点，采取合理有效的护理干预，增强患者的信心与配合，只有这样才能更加有利于患者的康复。

参考文献：

[1]路道连外科手术患者的心理护理[J].中国医学创新，2009，4.

[2]黄金莲.改良联合断流术治疗门静脉高压症患者的护理[J].护理研究，2003.

编辑/罗茗柯