姚远++黄伟++黄鹤

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率居全球恶性肿瘤第3位，居消化道恶性肿瘤第2位，约占结直肠癌总数的60%～66.7%[1]，近年来的死亡率以及发病率呈现不断上升的趋势。治疗直肠癌最主要的手段是采用外科手术。随着人们对直肠癌病理以及解剖知识认识的深入，以及各种手术器械的不断发展，腹腔镜技术在直肠癌治疗应用方面获得广泛推广，有效提高了手术治疗的效果。本文就直肠癌的外科治疗的现状与进展进行综述。

1 极限保肛手术

极低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线3 cm 以内的直肠癌，由于其位于盆腔最深处，同时无腹膜覆盖，所以，手术的难度非常大，而且手术治疗后复发的机率非常大，可以达到30%[2]。经腹会阴联合切除术（APR）是许多外科医生进行直肠癌治疗首选的的治疗方式[3]，不过，采用该项手术，患者的躯体会出现很大变化，且很容易出现并发症，严重影响着患者生活质量[4]。近年来，随着诊疗技术的不断进步，以及对直肠解剖、病理的再认识，极低位直肠癌保肛手术率在逐年上升。极低位直肠癌保肛手术已经不是"能不能"的问题，而是"该不该"的问题，但我们仍需注意下面几个问题。

1.1直肠癌远切缘安全距离 低位直肠癌的远切缘问题伴随着直肠癌术式的演变，也在不断地变化着。100多年前学者Dixon就已经提出了直肠癌经腹前切除术（Dixon手术），术后，患者的肛门得以保留。不过，由于学者Grinnell[5]曾提出，"直肠癌远端侵犯5 cm"原则，加上手术工具以及技术的限制，所以，教科书明确规定直肠癌远端侵犯在7～8 cm以下就要进行APR。上个世纪后期经研究[6-7]发现，深切缘5 cm与2 cm，对患者的生存率与局部复发率影响没有差异性，无统计学意义。所以远端切缘至少要达到2 cm成为标准[8]。之后又有学者认为，地位直肠癌的大部分患者往肛侧浸润性生长距离小于1 cm，也就是说远端切缘的长度只要1 cm就已经够了[9]。学者Guillem 等[11]对109例接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者进行了病理研究论证，发现没有1例的远端浸润大于1 cm，因而得出结论，直肠癌患者接受新辅助放疗后其远切缘只要有1 cm就足够。

1.2关于环周切缘 如果说远端切缘是决定直肠癌纵向切除根治的主要标准，而环周切缘（CRM）则是横向根治性的衡量标准之一。20世纪80、90年代，英国Quirke医生等[12]对直肠癌环周浸润与术后局部复发之间存在的关系进行了系统地研究，并在此基础上提出了该概念。其含义为"直肠癌行标准TME术后标本的周边切缘"，即完全包绕直肠及其系膜的盆筋膜脏层，肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离，其单位以mm计算，CRM阳性在1 mm以内，它对直肠癌手术后的局部复发性有着重要的影响[13]。国内相关的研究表明，直肠癌尤其是中低位直肠癌手术CRM阳性组术后局部复发率明显高于CRM阴性组[14-15]。所以手术前以及手术后都非常有必要进行CRM检测，包括手术后可能出现情况的预测，以便选择最佳的手术方案。当前，研究者认为要对CRM阳性进行预测，应该先进行新辅助化疗，如果手术后，患者检测的结果显示为阳性，那么就必须要进行化疗或者而是放疗辅助治疗。只有这样才可以提高患者术后的生存率。

1.3保肛术式的演变与挑战 随着对肛门直肠解剖的深入研究以及微创技术的发展，低位直肠癌保肛术式越来越多，包括经括约肌间切除术（intersphincteric resection， ISR）、结肠肛门吻合术（coloanal anastomosis， CAA）和经肛门局部切除术等。Rullier等[16]根据肿瘤与肛门括约肌的关系，低位直肠癌可以分为四种，针对不同的类型应该要采取不同的手术方案。I型：肿瘤下缘与肛管直肠环的距离如果大于1 cm，应该首先考虑CAA术；Ⅱ型：肿瘤下缘与肛管直肠环的距离如果小于1 cm，应该首先考虑使用部分经括约肌间切除（PISR），将肿瘤侧的部分内括约肌切除，将全部外括约肌以及对侧部分内括约肌保留；Ⅲ型：如果肛门内括约肌被肿瘤侵犯，应该考虑使用完全经括约肌间切除术（TISR），切除内括约肌完全，外括约肌保留；Ⅳ型：肿瘤侵犯肛提肌或者是肛门外括约肌，则应该首先考虑APR术。

术后对患者的随访结果表明，在远处转移率、局部复发率、无病生存期以及总体生存期方面，CAA组与tISR和pISR组间差异没有统计学意义，不过APR组相对较差。这表示对于部分过去认为只可以进行的APR手术的低位直肠癌患者，通过制定与其实际情况相符合的手术后，同样是可以进行保肛治疗的，虽然目前低位直肠癌的保肛率较以前有所提高，但是效果却并不理想。Denost 等[18]在研究中发现，39%的患者在接受ISR 后会出现一定程度的排便失禁，而11%的患者为较严重的排便失禁，认为导致术后肛门控便能力不佳的主要因素是肿瘤的分期和吻合口位置的高低。国内也有学者提出了拖出式直肠适形切除术（pull-through conformal resection， PTCR）， 即经腹部按TME原则将直肠分离至括约肌间沟，再将肠管翻出肛门，在直视下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后根据肿瘤位置设计切除线，总体是从肿瘤侧斜行向上到达对侧，使对侧远端保留更多的括约肌、齿状线和肠壁，使用25号吻合器将近端结肠吻合在直肠保留较多的一侧，使吻合口尽量远离齿状线[19]。术后随访发现，造口还纳初期，患者肛门控便能力较差，但1 年后，患者可控制排便次数在1～3 次/d，控便能力明显改善。

2 盆腔自主神经保护

由于TME操作技术的规范化、标准化及手术器械的快速发展，保肛手术已成为直肠癌手术的首选术式，使得绝大部分患者免于永久性腹部造口带来的极大痛苦。提高生存质量除保肛外，术后性功能障碍问题越来越引人注目。直肠癌根治术术后部分患者出现了性功能障碍及膀胱功能障碍，其直接原因是术中盆腔的自主神经遭到损伤，根据有关的数据统计显示，有7%～70%的患者出现排尿功能障碍的症状，有25%～100%男性患者出现部分甚至是完全勃起功能障碍，19%～59%的患者没有了射精功能，可见直肠癌根治术中进行盆腔自主神经保护（PANP）的重要意义，因此应该要优先考虑使用PANP根治术。

有研究者依据切除盆腔神经程度的不同，PANP术可以分为种类型。侧方淋巴结转移发生机率小的患者可以采用Ⅰ型。腹膜返折以上的直肠癌患者，有穿破肠壁现象或者淋巴结可能转移者应该使用Ⅱ型，腹膜返折以下的直肠癌患者，单侧淋巴结有转移的嫌疑的应该选用Ⅲ型，该类型在手术中可以将侧神经保留。腹膜返折以下呈环形生长的直肠癌患者，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应清扫行双侧淋巴结，不保留骨盆自主神经[20]。熟悉盆腔自主神经的分布和走向是PANP术的前提，术中正确的解剖层次、术野清晰、神经识别，是提高保护神经效果的关键。

3 手术治疗进入腹腔镜手术时代

目前腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术，现有循证医学研究也表明，腹腔镜结直肠癌手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效均能达到与开腹手术相同的效果，是一个安全、有效的微创手术[21]。腹腔镜具有放大视野的效果，易于辨认盆腔神经丛，分离神经周围的结缔组织时采用如超声刀等对周围组织热损伤更小、止血效果又好的分离工具，可达到更好的保护神经的效果[22]。此外，在腹腔镜下同期行肝转移癌切除术取得良好效果，证明腹腔镜同期手术是安全可行的，而对于肝转移灶位置特殊或较多不宜行腹腔镜下肝切除患者，采取腹腔镜直视下射频消融术等方法也可达到同期治疗的目的[23]。基于上述原因，使得腹腔镜手术现已成为治疗直肠癌的主流技术。熟练掌握腹腔镜手术操作技术并达到开腹手术的根治效果，需要通过学习、反复实践，即学习曲线。我们经验是，在投入良好的腔镜手术器械设备如超声刀、高清腔镜的基础上，团队采用"培训专家指导+看录相"的学习模式，达到缩短学习曲线、避免在学习曲线中出现高并发症。

总之，直肠癌手术治疗技术已经相对成熟，甚至已进入微创时代，腹腔镜手术的在治疗该类的患者的成功机率也在不断提高。随着医疗水平的不断进步，更多的直肠癌患者手术后的生存机率也大幅度提升。

参考文献：

[1]王宇.普通外科学高级教程[M].北京： 人民军医出版社， 2013： 197- 203.

[2]Tulchinsky H， Rabau M. Rectal cancer： progress over the past two decades[J]. Isr Med Assoc J， 2006， 8： 711-712.

[3]Moghadamyeghaneh Z， Phelan M， Smith BR， et al. Outcomes of Open， Laparoscopic， and Robotic Abdominoperineal Resections in Patients With Rectal Cancer[J]. Dis Colon Rectum， 2015，58（12）： 1123-1129.

[4]De Palma GD， Luhglio G. Quality of life in rectal cancer surgery： what do the patient ask[J].World J Gastrointest Surg，2015，7（12）： 349-355.

[5]Grinnell RS. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid [J]. Surg Gynecol Obstet， 1954， 99： 421-430.

[6]Kwok SP， Lau WY， Leung KL， et al. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma[J].Br J Surg， 1996， 83： 969-972.

[7]Paty PB， Enker WE， Cohen AM， et al. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis[J].Ann Surg， 1994， 219： 365-373.

[8]Nelson H， Petrelli N， Carlin A， et al.National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J]. J Natl Cancer Inst， 2001，93： 583-596.

[9]Heald RJ， Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg， 1992，16： 848-857.

[10]Bujko K， Rutkowski A， Chang GJ， et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence？ A systematic review [J]. Ann Surg Oncol， 2012，19： 801-808.

[11]Guillem JG， Chessin DB， Shia J， et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy： implications for sphincter preservation[J]. Ann Surg， 2007，245： 88-93.

[12]Quike P， Durdey P， Dixon MF， et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopatho logical study of lateral tumour spread and surgical excision[J]. Lancet， 1986，2（8514）： 996-999

[13]Elbarmelgi MY， Faraq A， Azim HA， et al. Reporting of the circumferential tumour margin involvement and preoperative levels of carcinoembryonic antigen as prognostic risk factors in colorectal cancer patients[J]. Arab J Gatroenterol， 2015，16（3-4）：113-115.

[14]周超熙， 于滨， 赵斌， 等. 直肠癌环周切缘病理学检测判断中低位直肠癌患者预后的临床价值[J]. 吉林大学学报（医学版）， 2013， 39（3）： 601-604.

[15]高浩基， 张弢， 赵任. 影响直肠癌术后局部复发的因素[J]. 中华胃肠外科杂志， 2015，18（11）：1176-1179.

[16]Rullier E， Denost Q， Vendrely V， et al. Low rectal cancer： classification and standardization of surgery [J]. Dis Colon Rectum， 2013，56： 560-567.

[17]Konanz J， Herrle F， Weiss C， et al. Quality of life of patients after low anterior， intersphincteric， and abdominoperineal resection for rectal cancer-a matched-pair analysis [J]. Int J Colorectal Dis， 2013， 28： 679- 688.

[18]Denost Q， Laurent C， Capdepont M， et al. Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum， 2011，54： 963- 968.

[19]左志贵，张卫，龚海峰，等. 拖出式直肠适形切除在低位直肠肿瘤保肛手术中的应用[J]. 中华外科杂志， 2013，51：570- 571.

[20]王振军， 崔金杰. 男性直肠癌全系膜切除与盆腔神经保护[J]. 临床外科杂志， 2010， 20（4）： 228-230.

[21]Li XX， Wang RJ. Core value of laparoscopic colorectal surgery[J]. World J Gastrointest Endosc. 2015 Dec 10； 7（18）： 1295-1299.

[22]邹武军，朱锡元， 郭景泉. 腹腔镜低位直肠癌全系膜切除术对中青年男性盆腔自主神经功能的影响[J]. 浙江创伤外科， 2015，20（5）： 982-984.

[23]刘荣， 贾宝庆. 结直肠癌肝转移腹腔镜一期联合切除专家共识[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版）， 2014， 01：1-3.编辑/蔡睿琳