蔡淳+周晓伟+姜综敏+程旻娜

摘要：慢性病是威胁市民健康的重要公共卫生问题。上海市强化坚持政府主导，依法依规防控，以公共卫生体系建设为主线，以建设国家慢性病综合防控示范市为抓手，建设“医防融合”的慢性病综合防治服务体系，创新传播模式，推行健康生活方式，推动公共卫生“互联网+”实践，不断推进慢性病全程健康管理。

关键词： 慢性病；疾病 管理防控 体系；健康管理；公共卫生服务

上海作为国际性大城市，在经济社会发展过程中，城市化和老龄化日益加剧，生活方式不断改变，慢性病已成为严重威胁市民健康的重要公共卫生问题。在国家卫生计生委的领导下，上海市做好顶层设计，强化政府主导，紧紧抓住公共卫生体系建设这条主线，坚持“服务公平可及，普及健康知识，规范实施干预”的工作策略，营造良好政策环境，以提供全程化、精细化、高效化、绩效化、让市民满意的公共卫生服务为目标，不断推进慢性病全程健康管理[1]。

2015年，本市户籍人口期望寿命82.75岁，其中男性80.47岁，女性85.09岁；包括非户籍人口在内的全市孕产妇死亡率6.66/10万；全市婴儿死亡率4.58‰。主要健康指标保持全国先进、达到或接近发达国家和地区水平[2]。

一、依法依规防控，完善政策支持环境

2000年，上海市政府出台了全国第一个省级慢性病防治规划-《上海市预防与控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015年）》[3]，规划确立了上海市慢性病防治策略和优先项目，以社区组织为依托，以健康促进为主要手段，分工负责，分级管理，实施人群早期干预，预防和治疗措施并举，营造有利于预防控制慢性病的环境，减少慢性病对个人、家庭和社会的影响。2006年和2011年两轮中期评估显示，规划的实施整体提升了上海慢性病防治工作水平。 全市高血压患者的管理覆盖率和控制率显著提高，糖尿病患者管理数量增加，规范管理率达标。

慢性病防治工作是政府履职的重大公共卫生内容和当前医改中迫切需要解决的核心问题，这些都均离不开卫生法制的建设。2009年，上海市人大通过《上海市公共场所控制吸烟条例》[4]，为上海控烟工作提供有力法律保障，也促进2010年上海世博会办成第一届无烟世博会[5]，获得参与国的一致好评。《条例》实施6年来，建立完善了“场所自律、行政监管、社会监督、人大督导、专业监测、舆情评价”相结合的推进机制，法定禁烟场所违规吸烟发生率由实施前2010年2月的37.6%下降到2015年10月的13.1%[6]，由逾4万网民参与的舆情调查显示公众对室内全面无烟立法的支持度由实施初期的80%上升至目前的94%[7]。今年，室内全面无烟立法修订已被纳入市人大立法计划。

2012年，上海颁布实施《上海市市民体育健身条例》[8]，伴随法律的实施，体育健身逐渐成为市民的生活方式，健身意识显著增强，经常参加体育锻炼的人数占常住人口的 38.4%。市民体质达标率达95.8% ，国民体质综合指数连续三次蝉联全国第一[9]。

2015年，在国家《精神卫生法》[10]颁布基础上，新修订并颁布实施的《上海市精神卫生条例》[11]，在疾病预防、心理咨询服务管理等领域又有了新的突破。修订的《上海市环境保护条例》[12]，进一步加强对环境问题的综合治理。这些地方性法规和政府规章，为营造慢性病防治的政策支持性环境提供了法律保障。

二、以示范市为抓手，完善政府主导部门协作工作机制

2005年上海市人民政府成立以分管副市长为第一召集人，由卫生、教育、财政等40多个政府组成部门参与的议事协调机构——上海市公共卫生工作联席会议。各区县政府均成立相应机构，统筹协调包括慢性病防控在内的各项公共卫生工作。同时探索建立了“医教结合”、“体卫结合”的工作机制，建立了一校一医的工作网络，编制了《医师进校园指南》，教育部门将健康教育网络课程纳入学生综合素质评价体系；目前正联合体育部门研究将市民体质监测信息纳入健康档案，探索发挥社区体育指导员在慢病患者疾病管理方面的作用等。此外，卫生与环保、气象等部门也建立了信息共享机制。

2010年11月，原卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，上海将此视作实现慢性病防控跨越式发展的一次重大契机，市政府将“加强对慢性病的预防和控制”工作纳入到《上海市国民经济和社会发展第十二个五年规划》[13]；市公共卫生工作联席会议办公室成立创建工作领导小组，负责示范区创建领导工作；以市公共卫生工作联席会议名义印发文件，制订创建计划，召开专题会议在全市动员部署，市政府累计投入802.5万用于支持创建。在2013年年初，时任卫生部徐科副部长与时任上海市政府沈晓明副市长签署《关于合作共建慢性病综合防控示范市补充协议》以后，上海以委市合作共建慢性病综合防控示范市为主线，结合全国示范区创建，统筹推进慢性病工作。各区县政府积极参与创建，多个区区委书记、区长担纲领导小组组长，各部门加强联动，群策群力，全民健康教育和健康促进活动如火如荼。截止2014年底全市17个区县均已通过国家卫生计生委示范区工作的现场验收，全面完成创建“国家慢病综合防控示范区”工作，成为全国首个示范区全覆盖的省份。同时，各区县在创建工作过程中不断总结慢病防治经验特色，凝练创建特色案例34个，为区县慢病工作的深入推进提供良好示范。

三、聚焦“医防融合”，优化慢性病综合防治体系

上世纪90年代，上海为适应城市化的建设与发展，在全国率先进行了卫生机构的整合，组建了市、区县疾病预防控制中心，加大传染病防控力度的同时开展慢病防控，更加注重健康人群、健康管理和健康投入。现市区两级疾病预防控制中心均设独立慢病科室，专职人员占卫生技术人员比市级7.3%、区县10.8%，超过《中国慢性病防治工作规划（2012年-2015年）》[14]的设置要求。

近年结合深化医改，积极探索完善慢性病综合防治服务体系和管理机制，将“医防融合”的“健康管理”理念落实到慢性病管理全过程。建立并实施双向转诊、会诊支持、专业指导等制度，加强疾病预防控制机构、医疗机构和社区卫生服务中心之间的服务衔接与协同，针对慢性病发生、发展的不同阶段，为每个居民提供包括健康教育和咨询、预防性筛查与干预、疾病诊断与治疗、疾病系统管理以及急诊救治等在内的分级、全程、有序的综合服务与管理。

自2011年起，本市重点着力“整合服务体系”、“转变服务模式”、“优化工作流程”和“引导公众参与”等方面工作，探索构建了覆盖全市的脑卒中“预防-干预-救治”三级服务体系。其中，社区卫生服务中心负责脑卒中高危人群筛查、干预和系统管理；华山医院等11家市级医院和25家区级医院组成了脑卒中临床救治网络，并对社区和院前急救机构开展脑卒中防治培训[15]；市和区县疾病预防控制中心全面开展了对高血压和脑卒中防治管理的效果监测与评价[16-22]。如市六医院与普陀、嘉定等区的区级医院和社区卫生服务中心建立了区域性的糖尿病防治网络；华东医院对长宁区各社区卫生服务中心建立了专家指导小组，指导社区开展慢性病防治。市级层面，在主要慢性病病种管理模式上正进一步完善职责明确、衔接有序、合作互动的慢性病综合管理体系。

四、拓展防控项目，提升防控能力

上海市始终按照“基于国家、高于国家”的原则，依托市政府加强公共卫生体系建设三年行动计划等平台，不断加大慢性病防治投入力度。2015年本市社区人均基本公共卫生服务经费达到64元/人，其中用于慢性病防治的经费约占50%。2011年，本市将适龄儿童窝沟封闭纳入政府提供的基本公共卫生服务项目范围，将居民大肠癌筛查和老年人接种肺炎疫苗项目纳入医改重大公共卫生项目。截止目前已开展大肠癌查230余万，检出癌前期病变2万余例，大肠癌2700余例，大肠癌早期率达51%，是我市实施前的4.7倍。另已免费为109万60岁以上老年人接种了肺炎疫苗。

自2003年抗击非典后，开展的四轮次的“三年行动计划”，累计投入近100亿，显著改善了市、区公共卫生服务机构硬件设施，明显提高了管理水平。促进了慢性病防控示范市建设、伤害防治干预、医师进校园、儿童窝沟封闭、近视眼综合防治、肥胖控制、老年人义齿修复等项目的深入开展。这些项目优化了工作模式，探索了适宜技术，开发了慢性病政策。通过实施惠民项目，推动公共卫生服务和经济、适宜的疾病干预措施在社会公众中的广泛应用，提升了社会公众自我管理的能力。第四轮公共卫生体系建设还将聚焦糖尿病预防和诊治服务体系建设，在全市开展糖尿病及其并发症筛查。

五、创新传播模式，推行健康生活方式；

上海慢性病防治工作始终坚持“关口前移、重心下沉”的原则，依托健康上海建设平台，深入推进全民健康生活方式行动。该行动充分整合各职能部门和专业机构的行政与技术资源，不断创新工作形式，动员社区居民和在职人群广泛参与，使健康知识传播的内涵有了进一步提升，得到广大市民的认同和赞赏。自2008年起，先后向广大市民赠送了控盐勺、控油瓶、腰围尺、冰箱贴、保健梳、穴位按摩器、握力圈等各类健康支持性工具以及《上海市民健康自我管理知识手册》、《上海市民心理健康知识120问》、《上海市民中医养生保健知识读本》、《上海市民食品安全知识读本》等健康科普读物。2014年，市健康教育所对本市2008-2014年健康礼包发放效果进行评估，结果显示居民健康素养变化与健康礼包评价一致性较好，可以初步判断健康礼包发放对居民健康素养提高具有一定作用。专业机构的评估显示，礼包发放对居民健康素养提高具有一定作用。 据时任副市长沈晓明介绍，控盐勺发放虽未作为当年度市政府实事项目，但在市政府相关部门调查市民对年度实事项目的满意度时，市民群众普遍反映控盐勺发放项目是真正的实事项目、民心工程，体现了政府对人民健康细致入微的关爱。

以市民健康管理为抓手，致力推广健康生活方式。从2007年起，上海市采纳了复旦大学公共卫生学院 “社区高血压自我管理健康教育项目”的成果，启动了“医患合作、患者互助、自我管理”的控制高血压自我管理小组活动。随之，为满足广大市民要求加入小组活动的需求，2009年起更名为上海市民健康自我管理小组[23]。截至目前全市共建立居民健康自我管理小组2.5万个，组员人数达到42.5万人，覆盖全市街镇和居村委会[24]。小组是以健康促进活动等为主要内容的群众性组织，旨在传播健康知识和理念，倡导健康生活方式和行为习惯。每个小组有组员15-20名，在小组长（由居民志愿承担）的组织下和社区卫生服务中心专业医生的指导下开展活动。小组每年开展10-12次活动，活动内容包括制定个人健康管理计划、学习健康知识和技能、交流个人计划落实情况、开展自主性健康促进活动等。随着市民健康自我管理小组建设的不断深入，上海市将小组重心放在提增辐射效应上，把健康自我管理与社区老年关爱、睦邻关系建设、群众社团发展和社区文化培育等工作有机结合起来，鼓励更多居民参与健康自我管理小组，充分发挥自我管理在慢性病管理中的作用，2014年，市健康教育所在17个区县、84个居村委开展调查，业评估显示，参与小组的市民在健康相关知信行方面有明显改观 ，油、盐等健康生活方式相关知识知晓率分别由活动前的75%上升到90%以上，分别有44.4%和48.1%的男性组员参加小组之后吸烟和饮酒有了减少或者戒除。与家人的和谐、与邻里的交流、做事的自信心等方面，向积极方向发生改变的组员比例都在75%以上。

大力开展场所健康促进工作，营造良好的健康支持环境。一方面，倡导城乡因地制宜加大健康支持性环境建设力度，重点开展健康主题公园、健康知识一条街等室外健康支持性环境建设，着重夯实社区健康促进的“硬实力”，为辖区群众提供更便捷的健康服务和活动空间。2012-2014年，全市新建成健康主题公园60个、健康知识一条街72条、健康广场21个。另一方面，大力开展场所健康促进工作，着重提高场所健康促进的“软实力”。场所健康促进坚持“点上抓示范引路、面上抓规范管理，数量按统一标准、质量求均衡发展”，鼓励分级递进创建健康单位、示范场所和WHO健康城市合作中心网络成员。2012-2014年，分别有7991家单位和1150多家参与健康单位建设和示范场所建设；建成市、区（县）级示范健康单位613个；共有110家企业、学校、医院、政府机关和社区被正式命名为WHO健康城市合作中心网络成员。调查显示，91.4%的调查对象对场所开展的健康促进活动表示满意。场所健康促进工作在创建国家慢病综合防控示范区的工作中发挥重要作用。此外，聚焦重点场所开展专项建设工作。如充分发挥各级国家机关示范作用，开展全市百家机关健康食堂建设等项目，并将项目成果延伸到白领就餐点以及老年人助餐点等更多餐饮场所，引导重点人群养成低盐低油饮食的健康行为。

六、推动公共卫生“互联网+”实践，促进全程连续健康管理模式

上海按照国家卫生信息化“352121”总体规划，已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，推进了区域影像、心电和检验中心建设，构建了市、区（县）两级数据共享交换平台，在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享[25]。目前，正在积极推进“健康云平台”建设，以进一步发挥信息管理在政府慢性病防控决策分析、居民健康管理中的支撑和服务作用。一是通过大数据的管理，支持卫生计生行政部门对慢病防控的决策分析；二是充分利用大数据开展社区诊断，开发和应用主要慢性病高危人群筛查系统，形成连续、动态、个性化的健康管理模式。三是支撑医疗机构和家庭医生的服务协同，推动二三级医疗机构临床医生参与慢病防治，为慢性病患者提供精细化治疗。四是支撑患者和居民的自我健康管理，让每个慢性病患者、高危人群能够知晓自己的健康状况，及时获得医生建议，能够采取有效的自我健康管理。目前已开发好健康云市民端APP，并开展试点。

经过十多年的努力，上海市已经建立起了较为完善的慢性病综合监测系统，社区管理高血压患者211万人、糖尿病患者63万人。全市高血压、糖尿病知晓率上升；年龄标化的癌症死亡率出现下降态势，癌症患者的生存率上升；心脑血管疾病上升势头趋缓。慢性病防治工作取得初步成效。

下一步，上海将继续依托委市合作，进一步加强慢性病综合防治政策评估和开发，重点在医保购买疾病预防服务、疾病筛查干预、职业人群慢性病防治、合理营养政策等方面有所进展。本市将出台信息化管理全程支撑的社区工作规范，进一步整合社区条线资源，开展以居民危险因素搜集、高危人群管理为重点的慢性病健康管理服务。同时强化通过二、三级医疗机构职责，加强与社区卫生服务中心的联动，医防融合，为居民提供综合服务与管理。

参考文献：

[1] 上海市地方志办公室. 上海年鉴2013--三十、卫生--（二）疾病预防控制、妇幼保健[EB/OL].http：//www.shtong.gov.cn/Newsite/node2/node19828/node85624/node85667/node85762/userobject1ai127398.html， 2014-3-10/2016-6-21.

[2] 上海市统计局. 2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. http：//www.stats-sh.gov.cn/sjfb/201602/287258.html， 2016-02-29/2016-6-21.

[3]上海市卫生和计划生育委员会. 上海市人民政府办公厅转发市卫生局制订的上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）的通知[EB/OL]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1485/n1496/u1ai80333.html， 2000-7-25/2016-6-21.

[4] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市公共场所控制吸烟条例》[EB/OL]. http：//www.lawxp.com/statute/s864987.html，2009-12-09/2016-6-21.

[5]中国新闻社. 上海世博会实现无烟世博目标[EB/OL]. http：//2010.people.com.cn/GB/13080250.html， 2010-10-29/2016-6-21.

[6] 上海市卫生和计划生育委员会. 《2015年上海市公共场所控烟状况》发布[EB/OL]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n422/n424/u1ai137477.html， 2016-4-21/2016-6-21.

[7]中国戒烟网. 上海94%的网民支持室内全面禁烟[EB/OL]. http：//www.jieyanri.com/xiyan/xiyan_12621.html， 2016-4-10/2016-6-21.

[8] 上海市人民代表大会常务委员会. 《上海市市民体育健身条例》[EB/OL]. http：//shzw.eastday.com/shzw/G/20120424/userobject1ai78178.html， 2012-4-24/2016-6-21.

[9] 国家体育总局. 上海连续三度领跑国民体质监测背后的那些事 [EB/OL]. http：//www.sport.gov.cn/n316/n343/n1195/c676802/content.html， 2016-01-21/2016-6-21.

[10] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中华人民共和国精神卫生法（中华人民共和国主席令第62号）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pfl/201301/20969fdf44934b86a0729fb4de33e1ff.shtml，2012-11-02/2016-6-21.

[11] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市精神卫生条例[EB/OL]. http：//shzw.eastday.com/shzw/G/20141124/u1ai140212.html， 2014-11-24/2016-6-21.

[12] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市环境保护条例》等8件地方性法规的决定[EB/OL]. http：//www.spcsc.sh.cn/shrdgzw/node4/node24/u1ai61125.html， 2015-06-26/2016-6-21.

[13] 上海市人民代表大会常务委员会. 上海市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[EB/OL]. http：//www.spcsc.sh.cn/shrdgzw/node5/node48/n183/userobject1ai51108.html， 2011-03-21/2016-6-21.

[14] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e43300.shtml，2012-05-21/2016-6-21.

[15] 复旦大学. 华山医院正式启动面向全市医疗急救中心的脑卒中院前急救培训[EB/OL]. http：//news.fudan.edu.cn/2014/0414/35856.html，2014-04-14/2016-6-21.

[16] 夏庆华，洪春荣，王艳等.上海市社区高血压患者对社区高血压随访管理工作的评价及需求[J].中国健康教育，2011，27（10）：747-750.

[17] 程旻娜，李新建，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：394-397.

[18] 李新建，程旻娜，王玉恒等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：402-404.

[19] 王玉恒，程旻娜，李新建等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者膳食行为的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（4）：398-401.

[20] 李新建，胡善联，程旻娜等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济，2011，30（2）：48-50.

[21] 缪隼.上海市2000-2008年脑卒中监测上报延时现状分析[J].上海预防医学，2011，23（12）：620-622.

[22] 李新建，程昊娜，王玉恒等.社区综合干预对高血压患者心血管风险的影响[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：87-90.

[23] 武晓宇，李忠阳，李光耀等.上海市民健康自我管理小组项目的实施与成效[J].上海预防医学，2016，28（1）：15-18.

[24] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第94期）[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/tigs/ygjb/201507/a3b61b2805704be0b5278fc40b38b53c.shtml， 2015-07-15/2016-6-21.

[25] 张磊晶，王丹丹.中国医院信息化建设的发展与展望[J].城市建设理论研究（电子版），2015，（2）：3830-3830.