胡爱民+徐乃佳

临床工作中，我总会碰到这样的糖友：平时疏于自测血糖，却很重视糖化血红蛋白的监测，经常到医院检查糖化血红蛋白，糖化血红蛋白控制也比较理想，然而还是出现了不同程度的并发症。他们也很纳闷，糖化血红蛋白反映3个月的平均血糖水平，将它控制好了，不是意味着血糖也控制好了吗，为什么还是不能避免并发症的出现？

仔细询问后我发现，这些糖友在进行血糖监测当中，都有一个共同的特点，那就是每天的血糖波动幅度较大。没错，这忽高忽低的血糖，就是并发症的“元凶”！

血糖波动，判断有据

在生命的每一天，血糖并非一条直线，而是在高峰与低谷之间波动，处于不稳定状态，这是人体为适应环境的一种生理反应。正常人群血糖通常为3.9～7.8mmol/L。在进餐后10分钟左右，血糖开始上升，1小时左右达到高峰，2～3小时后恢复到餐前水平。全天血糖最高点多见于早餐后1小时。凌晨2：00～3：00胃肠道已没有含有热量的食物，而且体内分泌的各种升糖激素又都处于低水平，所以血糖跌到低谷。黎明期间因升糖激素的分泌，同时肝脏平日储存的葡萄糖被输送到血液里，又形成一个小的血糖高峰。正常人1天内的血糖波动幅度小于2～3mmol/L，每天波动5次。每天与每天之间的平均血糖波动幅度一般在0.8mmol/L以内。

因为胰岛功能的下降，或者对胰岛素不敏感，再加上饮食、运动、药物等因素的影响，糖友的血糖波动幅度比正常人大。什么情况才是波动大呢？即一天内血糖波动可达6mmol/L，每天的平均血糖波动可达2mmol/L。

波动大的血糖危害大

众所周知，持续性高血糖对身体危害极大，殊不知，波动大的血糖状态比持续性高血糖状态危害更大。

波动性血糖更易引起血管受损，导致动脉粥样硬化，造成心脑血管病变，引起冠心病、脑梗塞等。与此同时，在肾脏和眼睛的视网膜里，细胞也经不起大起大落的血糖的折腾，进而大量受损，导致糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生发展。与此同时，能分泌胰岛素的胰岛β细胞也扛不住了，分泌功能大打折扣。

血糖迅速变化，可能引起感觉神经的损伤，引起手足麻木、疼痛等症状，即“糖尿病周围神经病变”；血糖波动幅度越大，糖尿病周围神经病变的发病率越高。此外，血糖波动还加速大脑老化，影响老年糖友的认知能力。

所以，即使糖化血红蛋白控制好了，如果血糖波动较大，还是可能出现并发症。

重视血糖监测，防止血糖波动

不少糖友不重视血糖监测，去看医生时，医生摸不清他们的血糖情况，难以确定治疗方案，评估病情。自我血糖监测作为糖尿病治疗的有效手段，可为降糖治疗方案提供所需的数据，确保治疗的有效性和科学性。

自我血糖监测，一般进行多点监测，如监测三餐前、三餐后2小时及睡前这7个时间点，甚至凌晨3点的手指血糖，可作为长期监测指标，从中能得知全天血糖的波动情况，及时给予相应的处理。同时每3个月检查1次糖化血红蛋白，和手指血糖进行对比。

到这里，文章开头的疑问，现在可以揭开谜底——糖化血红蛋白体现的是平均血糖水平，有些糖友的血糖波动幅度大，同时存在低血糖以及高血糖状态，但由于高血糖和低血糖的相互抵消，表现为糖化血红蛋白控制良好，从而造成血糖控制达标的假象，故仅凭糖化血红蛋白不能反映血糖的波动情况。只有糖化血红蛋白和手指血糖监测互相配合，才能全面反映血糖控制情况。

即使进行多点血糖监测，仍然会遗漏一天中其他时间段重要的血糖值，怎么办呢？别担心，动态血糖监测系统可以来帮忙。这种系统可以随身携带，主机只有手掌大小，连接主机的是植入皮下的葡萄糖感应探头。此探头可感应葡萄糖浓度，由仪器记录并可下载到电脑中进行数据分析，避免了频繁扎取指血的痛苦。动态血糖监测系统每5分钟存储1次所测血糖。全天存储288个血糖值，能连续监测72小时血糖。血糖波动较大的糖友，可以在有条件的医院使用这项设备，从而更全面监测全天的血糖波动趋势。

3招并举保血糖平稳

餐后血糖急剧增高，或者餐前低血糖，导致随后的血糖反弹，是血糖波动的主要原因。为避免血糖波动，需要保证餐前血糖和餐后2小时血糖的稳定。具体方法，依然是老三样：饮食、运动和药物3招并举。

？饮食：在医生指导下按身高、体重及活动量确定饮食方案，定时定量。在种类选择上，宜选择升糖能力较弱的食物，如低脂肪饮食；宜食用粗杂粮，少食用精细粮；以非发酵面、半发酵面的主食为主，粥类少食为宜。食用根块类食物如土豆，应选择炒食方法，避免蒸或制成泥。如出现餐后高血糖、下一餐餐前低血糖，可在医生指导下分餐，例如早餐后高血糖，中餐前低血糖，可将早餐三分之一留在上午10点进食。

？运动：应该安排在餐后半小时进行，以中等强度的运动为宜，包括快走、打太极拳、骑车、打乒乓球或羽毛球等。不要空腹运动，注意预防运动引起低血糖的风险。运动后最好监测血糖，如血糖<5mmol/ L，可进食少许苏打饼干、水果等。

？药物：可选择减少空腹血糖波动的药物，如长效胰岛素（甘精胰岛素等），减轻餐后血糖波动的药物，口服类的有阿卡波糖、伏格列波糖、瑞格列奈、那格列奈、格列吡嗪、西格列汀、利格列汀、沙格列汀等，注射类的有门冬胰岛素、门冬胰岛素30、门冬胰岛素50、精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R、精蛋白锌重组赖脯胰岛素50R、艾塞那肽。其中阿卡波糖和伏格列波糖既能降低餐后高血糖，又能避免下一餐餐前低血糖。胰岛素泵的使用也有助于减少血糖波动。

最后，为自己设定一个适宜的控糖目标，更能让血糖平稳。60岁以下、无明显并发症的2型糖尿病患者，建议空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/ L，非空腹血糖控制在4.4～10.0mmol/L；60岁以上或有严重低血糖史、或有明显并发症的2型糖尿病患者，或者诊断为1型糖尿病的糖友，可在医生指导下将上述目标范围适当放宽。