杨 彦 刘玲华 胡小辉

(湖北中医药高等专科学校护理系，湖北 荆州 434020)



药源性跌倒研究进展

杨 彦 刘玲华 胡小辉1

(湖北中医药高等专科学校护理系，湖北 荆州 434020)

跌倒；药源性；平衡障碍；低钠血症

跌倒是指人身体的任何部位(不包括双脚)因失去平衡而意外倒于地面或倒于比初始位置更低的平面，肢体乏力、步态不稳、平衡障碍、多种药物治疗、跌倒病史、意识模糊、特定的医疗干预、年龄、性别、视觉缺陷、认知下降(尤其是注意力和执行功能障碍)、环境等因素均可导致跌倒，其中药物因素是导致跌倒的重要危险因素〔1，2〕。跌倒是我国伤害死亡的第4位原因，是患者住院期间主要不安全因素之一，不仅影响患者的身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦，也给社会带来沉重的经济负担〔3〕。据统计中国每年大约有2 500万人发生跌倒，其中2 000万人因跌倒直接导致大约50亿元的医疗损失和(600～800)亿元的社会损失〔2〕。因此预防跌倒已经成为重要的公共卫生问题，是评价医院患者安全目标落实和护理质量的重要指标。本文回顾国外发表的相关文献，对导致跌倒的相关药物的种类及致病机制进行综述。

1 跌倒的分型

Masud等〔4〕根据导致跌倒的原因将跌倒分为4种类型：意外型(突发明确病因导致的跌倒)、医疗型(直接由特殊疾病导致的跌倒，如低血糖、药物、跌倒发作、短暂性缺血性发作、心肌梗死、抗心律失常药物、体位性低血压等)、痴呆相关型(患者先前曾被诊断为中到重度的痴呆)、难以解释型。Chiara等〔5〕对246例老年跌倒患者进行分析发现上述4种不同类型跌倒发生比例分别为40.2%、10.2%、12.6%、37%，≥80岁患者较65～79岁患者意外型、痴呆相关型跌倒发生率明显增多(P=0.02)，意外型跌倒多发于年轻人，痴呆相关型跌倒在老年人较为常见，难以解释型跌倒患者常合并有抑郁症状和一过性晕厥。

2 药源性跌倒相关的药物种类

3 致病机制

3.2 低钠血症与低血糖 Kengne等〔6〕对513例年龄>65岁的因跌倒并发骨折而急诊入院的患者进行病例对照研究发现骨折患者与对照组低钠血症发病率分别为13.06%、3.90%，其低钠血症均为轻度(平均血钠浓度为131 mmol/L)和无明显临床症状，轻度的低钠血症与跌倒后并发的骨折存在相关性，并且，患者低钠血症病因主要为利尿剂(35%)、选择性5-HT再摄取抑制剂(16%)、特发性抗利尿激素不适当分泌综合征(35%)、继发性抗利尿激素不适当分泌综合征(4%)、摄入氯化钠不足(6%)、酗酒(3%)、抗癫痫药(1%)。轻度低钠血症一般无明显临床症状〔6〕，目前研究者一般从严重低钠血症的角度研究其对中枢神经系统的影响。Nzerue等〔12〕研究了168例严重低钠血症(血钠浓度<115 mmol/L)住院患者发现其临床症状主要为感觉功能改变(51.7%)、癫痫(22.5%)、恶心/呕吐(4.8%)、步态紊乱/频繁跌倒3.6%、构音障碍(2.2%)、昏迷状态(2.2%)。低钠性脑病及低血糖性脑病导致的脑组织改变可能与缺血缺氧性脑病存在相同的病理改变，如脑水肿、皮质层状坏死、基底节水肿及白质脱髓鞘、萎缩等，而这些改变均有可能诱发跌倒〔13〕。因此，低钠血症导致跌倒及并发骨折的病理机制可能与低钠血症导致患者步态不稳、平衡障碍、注意缺陷、感觉功能异常等有关，引起低钠血症的药物常见为利尿剂、选择性5-HT再摄取抑制剂、抗癫痫药等；低血糖导致的跌倒发生致病机制目前报道不多，可能主要与低血糖脑病及低血糖反应有关，而糖尿病治疗的降血糖药物(磺脲类、胰岛素等)均可导致低血糖发作及低血糖脑病〔5〕。

3.3 可逆性胼胝体压部病变 胼胝体通过神经纤维联系双侧大脑半球，进行双侧大脑半球的信息整合和传递，保持个体与外界的空间和时间相协调，从胼胝体喙部、膝部、体部、压部分别与认知和执行功能、运动协调性、自主神经、简单的体感信息整合传递、运动协调性、视听觉信息整合等功能相关〔14〕。胡小辉等〔15〕回顾性研究了国外报道的14例可逆性胼胝体压部病变病例，发现接受抗癫痫药物(苯妥英钠、丙戊酸钠)或突然停用抗癫痫药(卡马西平、奥卡西平)治疗、接受四环素或氟尿嘧啶治疗等可以导致可逆性胼胝体压部病变，出现视幻觉、错觉、定向功能障碍、意识模糊、嗜睡、共济失调步态等临床症状，病变常在1个月内自发缓解，致病机制可能与胼胝体压部缺血、缺氧或低钠血症有关。因此，当药物影响胼胝体功能时，可能导致双侧大脑半球的信息整合和传递出现不协调，从而增加跌倒发病率。

3.4 药物性晕厥 药物性晕厥主要包含药物诱导的心律失常和直立性低血压。药物诱导的心律失常与药物相关的校正的QT间期(QTc)延长有关，药物分子分别通过作用于由人ether-a-go-go相关的基因(HERG)编码的负责调节钾离子电流的离子通道(KCNH2)、阻滞快速延迟整流钾电流(IKr)和缓慢延迟整流钾电流(IKs)、影响钠离子通道功能等导致QTc延长，如抗抑郁药氟西汀通过直接阻滞KCNH2离子通道和扰乱KCNH2向心肌细胞膜泊靠从而导致长QTc综合征〔16〕。Brugada综合征是另外一种易发生尖端扭转性心律失常的心电图表现，常见的能导致Brugada综合征的药物为Ia及Ⅲc类抗心律失常药、三环类抗抑郁药、氟西汀、锂剂、三氟拉嗪、抗组胺药、可卡因、布比卡因、钙离子通道阻滞剂(维拉帕米)等〔17〕。多种药物联合治疗时可能同时存在干扰离子通道的作用及药物代谢和药物动力学之间的相互影响等，从而导致QTc明显延长和增加尖端扭转性心律失常诱发晕厥或猝死的风险〔7〕。直立性低血压是常见的导致跌倒的病因之一，诱发直立性低血压的药物主要为抗高血压药物，如ACEI、α-阻滞剂、β-阻滞剂及钙离子通道阻滞剂(硝苯地平、氨氯地平等)，亚硝酸类药(硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等)、氨茶碱及某些抗精神病药〔18〕。Perlmuter等〔19〕总结发现亚临床的直立性低血压与不同程度的认知功能缺损、成就感下降、动机减退、失望感增加、注意缺陷、痴呆、糖尿病、帕金森病等临床疾病相关，而这些直立性低血压相关性临床疾病可能增加跌倒的发生率。

综上，跌倒病因较为复杂，不同年龄均可发生，尤其以老年人居多，常导致跌倒相关的损伤，常见的导致跌倒发作的药物与降血压药(ACEI、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂)、消肿利尿药(泮利尿剂)、抗糖尿病药物、抗抑郁药、抗惊厥药、镇静催眠药、非阿片类/阿片类镇痛抗炎药、抗肿瘤药、泼尼松等有关，其致病机制可能为意识水平与认识功能改变、低钠血症、低血糖、可逆性胼胝体压部病变、药物性晕厥等。临床护理工作中应该高度关注使用过这些易导致跌倒发生的药物的患者，积极筛查、避免或减少能导致跌倒发生的药物，降低跌倒发生率，从而减少因跌倒而带来的不必要的医疗与社会经济消耗。

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〔2015-07-21修回〕

(编辑 冯 超/王一涵)

1 荆州中心医院神经内科

刘玲华(1965-)，女，硕士，副教授，主要从事基础医学研究。

杨 彦(1986-)，女，硕士，主管护师，主要从事临床护理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)19-4931-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.121