中国高龄失能老人长期照护策略

2016-11-24庞书勤赵红佳陈立典严培晶刘玲玉

中国老年学杂志 2016年19期

关键词：护理员居家养老

庞书勤赵红佳陈立典刘芳严培晶刘玲玉

(福建中医药大学，福建福州 350108)

中国高龄失能老人长期照护策略

庞书勤赵红佳陈立典刘芳严培晶刘玲玉

(福建中医药大学，福建福州 350108)

高龄照护；失能老人；长期养老保险

失能老人中有92.54%出现在80岁以上的高龄阶段〔1〕，高龄失能普遍存在，是养老照顾的点人群，需要更多的照护资源与照护成本〔2〕。“失能”是失去最基本日常生活能力(ADL)的略称。ADL包括：进食、更衣、沐浴、如厕、控制大小便6项指标。按照失去自我照护能力的程度，又分为失能与部分失能。2010年中国城乡有照护需求的失能、半失能老人有3 300万〔3〕，据推测2050年失能老人和部分失能老人将达到6 800万，占全体老人比例约为27.0%〔4〕。失能老人最需要生活照料、长期护理和精神关爱，家庭的少子化、核心化等因素削弱了家庭提供老人照顾的能力。面对日益增长的老人照顾需求和家庭照顾能力的削弱，迫切需要发展社会化养老服务。以照护人员与失能老人1∶3的比例计算，全国至少需要养老护理人员1 100万人，是全国在岗护士的4倍。但是，目前养老护理员仅有22万，其中，取得养老护理职业资格的人员仅2万多人〔4〕。高龄失能老人照护最理想的状态是社会性的专业照护，但是，鉴于我国国情，人才培养的周期性，很难在短期内达到专业性照顾的目标，必须从全覆盖性的养老保险、社会性广泛参与、养老护理模式、养老潜在资源整合等战略高度统筹解决。

1 老年长期照顾保险(ELTCI)制度的建立

1.1 ELTCI 其内涵是：对被保险人因为年老导致生理或心理上的某些功能全部或部分丧失，致使生活无法自理，需要入住专门机构接受长期的康复护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用(如医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务费用)所提供保障的一种保险〔5〕。美国从20世纪70年代开始实施ELTCI，属于商业型保险，面向全民，自愿参加，价位多样，提供的护理服务包括：全日制专业护理、非全日制的中级护理、日常护理3种。德国自1995年开始实施ELTCI，属于强制性社会型护理保险，要求每个参加社会医疗保险的人必须同时参加护理保险，保险费由个人和雇主各付一半，向被保险人提供家庭护理或护理院护理。日本从2000年开始实施ELTCI，40岁以上的人群强制性参与，保险费由国家、地方和个人承担，向被保险人提供居家服务、老年机构服务、出租福利用具服务。

1.2 建立有中国特色的养老保险制度鉴于我国老龄化社会的迅猛发展和家庭功能的弱化，参照国际上比较成熟的ELTCI制度，建立具有中国特色的ELTCI制度势在必行。为了体现统筹性、公平性、效率性，建议采用强制性全民参保的方式构建ELTCI。国外的ELTCI均是以货币的方式购买，费用由雇主和个人或国家与个人承担。由于我国13亿人口中的大部分生活在农村，所以，无法完全照搬国外的方式支付ELTCI费用。应设计符合中国国情的、多种形式的保险费支付方式。ELTCI的支付实质是将年轻阶段除满足自我生活之外的“余力”暂时储存起来，以备老后自己失去自我照顾能力时的补充替代制度。这种储存往往以经济余力体现出来，而经济余力的核心是除了照顾自己以外的体力、精力与能力的总和。所以，ELTCI费用可以以货币的形式，也可以以护理照顾的方式支付。也就是说：将ELTCI的付费方式设计为货币和护理照顾两种形式，参保人可以以货币的形式投保，也可以以直接护理照顾的方式投保。应允许投保人自由选择付费方式。向被保险人的给付方式可以参照国外的养老金给付或年金给付的现金给付及提供养老护理照护的服务给付方式。

货币投保方式能满足有单位所属的被保险人口，养老照护投保方式能满足农村人口的付费方式。不仅可以使全国参保人都能以他们有能力提供的方式参保，而且国家也能确保“ELTCI金”的储蓄。同时，还能缓解养老护理人员不足的人力资源压力,因为养老照护既可以作为投保支付，也可以作为养老保险给付。两种参保付费方式间的等额转换、提供养老护理照顾的前期培训、认定等需要专业设计与科学管理。

1.3 以养老照护参保的可行性分析养老传统上由家庭提供，基本是生活照顾，养老内容详细分类研究目前国内较少。日本养老护理内容分类见表1。

表1 日本长期照护5项内容

其中，直接生活护理、间接生活护理和异常行为照护中的大部分内容为专业性技术含量比较低的生活照顾，经过短期技术培训的一般社会人员均有可能完成。在日本这样发达国家也是由经过50个学时短期培训的3级家庭养老护理员提供，只有康复训练和医疗性护理由护士提供专业性照护。从长期照护的内容及专业技术含量上分析，失能老人的社会化照护完全可以由短期培训的一般社会人员替代。关键是界定清楚长期照护保险给付的级别和内容，明确哪部分应该由护士照护，哪部分由一般社会上的养老护理员照顾，并为拟以养老照顾参保的一般社会人员提供短期的技术培训。

2 老年长期护理照顾级别的评定

日本的老年长期护理照顾保险的给付，是按需要支持和需要照护的两种类型、6个级别提供不同的给付。级别以每天需要的照护标准时间认定，标准时间的计算依据是：直接生活照护、间接生活照护、异常行为照护、康复训练、医疗性护理处置5项内容的时间〔6，7〕。每日照护标准时间超过25 min、不足50 min者，为支持1级和支持2级，按该级别给付预防性保险金；每日照护标准时间超过50 min者，属于照护1～5级的范畴，付给长期护理照护保险金。见表2。

表2 长期护理照护的认定基准

各级别的认定为动态的，每月评估1次，根据每日照护标准时间的评定结果，调整给付级别〔8〕。日本的长期护理照护主要是提供日常生活照护，长期护理照护保险给付也是根据需要长期照护时间的多少支付。大部分家庭选择的是居家护理照护服务，在接受居家型的长期护理照顾服务前，需要由专业的养老护理管理专家根据照护级别制定护理方案、联系相关专业的家庭养老护理员、访问护士等上门服务。在专业人员中，比例占的最大的是日常生活照护，这部分由家庭养老护理员提供。我国与日本同属于亚洲文化，可以参照日本的做法，建立详细的老年长期护理照顾级别评定标准，为ELTCI的投保和给付提供参考。

3 养老护理照护专业人员的培训

养老护理的专业培训应根据养老照护的工作内容与实践需要培训专业人员。在我国需要提供长期护理照护的主要对象是失能老人。失能的照护主要集中在3个方面，①日常生活照护类：进食、更衣、沐浴、协助大小便等；②家政服务类：打扫卫生、洗衣、买菜、做饭等；③医疗护理类：居家功能康复、居家服药、输液、氧疗、人工肛门管理、各种引流管的管理、精神慰藉等。在日本的居家养老护理照护中，做饭、洗濯、扫除、购物、饮食、入浴、更衣等由家庭养老护理员提供，家庭养老护理员由低级到高级分为3、2、1级。3级养老护理员需要接受50个学时的专业培训，2级养老护理员需要接受130个学时的专业培训，1级养老护理员需在2级的基础上，再接受230个学时的专业培训。培训标准由国家统一制定，各医疗护理机构代为培训〔9〕。医疗护理类由访问护士承担，养老护理员、访问护理、家属、保险机构之间担任管理、沟通、协调及专业评价的是养老护理管理专家，这是一个国家级的资格，有全国统一的培训和职业考试标准。根据我国失能老人的实际需要，针对性地培训以下3类人员。

3.1 养老护理员业务范围为：提供打扫卫生、洗衣、买菜、做饭等家政服务和协助进食、更衣、沐浴、大小便等日常生活照顾。根据业务内容的不同，设计为3～5个级别，各级别应有全国统一的培训时间和考核标准。按级别上岗，最初级的养老护理员只能提供家政类服用，最高级别的1级养老护理员可以在护士指导下协助康复锻炼和部分护理工作，同时具有参加养老护理管理专家的考试资格。承担家政类与日常生活照顾类的工作内容，可以分配给经过短期培训的、以护理照顾投保ELTCI的社会人员。养老护理员的培训对象为18岁以上、具有接受养老培训能力、有养老意愿的所有民众，包括有意以养老护理照护投保的参保对象，使之可以取得参保资质，也可以向养老护理员职业化发展。使养老护理员的职业化和社会化同时进行。

3.2 养老护士养老护士的业务范围为：评估老年人的身心社会功能状况，提供功能康复、服药、输液、氧疗、人工肛门管理、各种引流管的管理、心理护理等医疗护理服务，指导养老护理员的业务，具有参加养老护理管理专家的考试资格。养老护士需要有国家护士执业资格，需要有老年护理经验或接受一定时间的养老护理岗前培训。

3.3 养老护理管理专家业务范围为参与长期护理照护认定级别的评定，ELTCI给付预算，协助家属选择养老照护的方式(居家、养老机构等)，连续性评定护理对象长期护理照护认定级别的动态变化，制定护理方案。与ELTCI机构沟通协调，组织派遣养老访问护士、养老护理员，定期家访，了解护理方案的实施情况。养老护理管理专家需有养老护理知识、ELTCI相关的政策、法规等知识，同时应具有良好的沟通能力及较强管理能力。日本的养老护理管理专家的培训对象为：具有国家级执业资格、5年以上工作经验、直接从事养老护理900个工作日以上的护师、医师、社会福祉士、物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)等各级人员。由于考核内容包罗万象，每年养老护理管理专家资格考试的及格率只有15.46%～44.07%〔10〕。我国可以将养老护理管理专家的准入对象设定为具有临床护理经验3年以上的护士和养老照护经验5年以上的1级养老护理员，一方面引导年轻的临床护士向养老护士转型，增加护理本科、专科、中专护生的就业机会；另一方面，为养老护理员提供职业发展机会，减少专业性养老护理员的流失。

4 养老护理照顾模式的确立

目前国际上流行的养老护理模式有：机构养老、居家养老、互助养老、以房养老、旅游养老、候鸟式养老、乡村田园养老等。最受老年人欢迎、最节约医疗资源的养老模式是居家养老。居家养老照顾模式是指老年人居住在家中,由专业人员或家人及社区志愿者对老年人提供服务和照顾的一种新型社会化养老模式，而不是指我国传统的家庭养老方式。居家养老照顾主要依托社区，以社区服务为保障，把社区养老服务延伸到家庭，是体现家庭养老和社会养老双重优势的一种新型养老照顾模式，尤其强调社区照护在居家养老照顾中的重要作用，是老年人及其家属最愿意接受的养老照顾方式，也是我国未来养老照顾的主流。这种模式更注重对老年人心理和情感的关怀，使老年人尽可能过上正常生活，提高老年人生活质量。具有投资少、成本低、服务广、收益大、收费低、服务方式灵活等特点。社区可以根据人口比例，建立养老日托所，吸引医院需求少、饮食调理困难、精神孤独的老人入所；建立居家上门服务制度，为病情稳定、需要居家疗养的老人提供护理、照护、康复服务。老年人的生活照护、护理、康复等由社区卫生服务中心统筹管理，社区卫生服务中心负责养老护理人员的培训、监督与管理；负责社区养老需要的各种人员的派遣与协调，因此，现阶段应加强社区卫生服务中心的制度建设与人才培养。应赋予社区卫生中心协调医院、社区与ELTCI机构的权利、责任与任务。

5 政府应提供的政策保障

5.1 建立管理机制，理顺管理所属养老护理是护理工作的组成部分，同属于卫生部下属的管理机构，直接受卫生行政管理部门管辖。养老护士、养老护理管理专家、养老护理员均应全部归属于卫生管理部门管理。养老护理员的培训、考核也应该由卫生主管部门制定统一标准，养老护理员是护理人员的一部分，在业务上直接受护士的指导与监督，应由护理部门、特别是社区卫生服务中心的护理人员负责业务培训与考核。只有将养老护理照护纳入卫生行政管理，才能合理配置卫生资源、建立有效的养老卫生管理机制，确保卫生资源的合理利用。在此过程中应充分发挥护理人员、护理管理部门的才智与潜力。

5.2 时间货币制度鼓励18岁以上的成年人就近参与养老照顾服务，养老照顾的时间以时间货币的形式存入ELTCI卡，供老后获取等额的养老照顾服务。这种时间货币应由政府买单、全国通用，可以流通、兑换、赠送、跨地区使用等具有货币的特点。这样异地工作的儿女不必回到父母身边，也可以为自己的父母积累时间货币，养老送终。

5.3 免费提供养老照护培训养老护理培训既是为了服务于社会，又是获取自我照护技能的主动学习，前者是贡献于社会，后者是为社会节约养老资源，因此，养老护理照护技能的培训应该由国家免费提供。所有参与养老照顾的非专业人员，包括以直接护理照顾的方式参保的投保人员均应先培训，经考核达到养老护理员的初级资格以上才能参与养老照顾服务。为提供安全、规范化的养老护理照护服务，养老护理人员要严格按资格、等级上岗。

5.4 为学生兼职及志愿者服务提供方便鼓励学生到养老护理机构参与养老护理照顾，有偿兼职，也可以以无偿的形式提供志愿者服务。为了便于学生与老年人接触，建议将老年日托所建造在学校附近，不仅为学生与老年人的交流、日常生活照护提供方便，而且为接送子女上学与接送父母入(退)园的年轻人提供便利。鼓励学校与老年日托所建立互助合作，在进餐高峰期协助进餐照护、清洗等工作。

1 潘金洪,帅友良,孙唐水,等.中国老年人口失能率及失能规模分析——基于第六次全国人口普查数据〔J〕.南京管理学院报,2012;28(4):3-6.

2 唐莹,张兴文,康丹.人口老龄化视角下中国老年人的长期护理〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(1):260.

3 安力彬,李文涛,谢书红,等.中国人口老龄化背景下养老护理的可持续发展〔J〕.中国老年学杂志,2012:32(22):5095-7.

4 方黎明.养老护理人员供需矛盾的形成机制和开发策略研究〔J〕.老龄科学研究,2013;1(1):56-64.

5 韩振燕,梁誉.关于构建我国老年长期护理保险制度的研究〔J〕.东南大学学报(哲学社会科学版),2012;14(3):38-42.

6 筒井孝子.図解よくわかる要介護認定〔M〕.东京：日本看護協会出版会,1999：11-33.

7 NPO法人東京都介護福祉士会.新·要介護認定調査ハンドブック〔M〕.东京：看護の科学社,2009:23-40.

8 水下明美,小竹雅子.介護認定介護保険サービス、利用するには〔M〕.东京：岩波書店,2009：30-2.

9 日本全国ホームヘルパー協議会.ホームヘルパーの資格と就職〔EB/OL〕.http://www.homehelper-japan.com

10 公益社団法人認知症の人と家族の会編.提言·要介護認定廃止〔M〕.东京：かもがわ出版，2010:14-6.

〔2015-06-04修回〕

(编辑苑云杰/王一涵)