张 志 张新秀

(长春同仁眼科医院，吉林 长春 130022)



非玻璃体切割手术治疗白内障术后细菌性眼内炎的体会

张 志 张新秀

(长春同仁眼科医院，吉林 长春 130022)

目的 探讨白内障术后细菌性眼内炎采用前房冲洗及药物途径的体会。方法 眼内炎患者6例(6只眼)均采取前房冲洗，2例患者行球周注射万古霉素，4例患者行球内注射抗生素(其中3例注射万古霉素和头孢他啶)。观察治疗后眼内炎的控制情况、手术前后视力及并发症。结果 术后随访3～6个月，6例患者经前房冲洗、局部应用抗生素后，眼内感染性炎症均得到控制。4例患者治疗后视力较治疗前明显提高。2例患者随诊期间出现视网膜脱离。结论 白内障术后细菌性眼内炎的预后取决于有效抗生素介入的时间。在没有病原学支持的情况下，尽早采用前房冲洗联合广谱抗生素玻璃体腔注射能够有效地控制细菌性眼内炎。如果出现玻璃体及视网膜等并发症还应尽早行玻璃体切割手术治疗。

白内障；眼内炎

目前国内，白内障超声乳化手术已变得非常普遍，但是，白内障术后发生细菌性眼内炎却仍是避免不了的问题。对于眼科设备及手术医生齐全的大医院，一旦遇到眼内炎的发生，可以快速明确诊断并提供相应治疗；但对于检查及治疗技术和设备不完善的基层医院，没有开展玻璃体切割手术，也没有条件进行细菌培养，一旦发生白内障手术后细菌性眼内炎，就会束手无策；加上部分患者年龄偏大，身体和经济条件均差，不愿意去上一级医院进一步治疗，往往会失去治疗的最佳时机，给患者带来不可挽回的损失。本研究回顾性分析在我院诊治的白内障术后发生眼内炎患者的临床资料。

1 对象和方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2015年6月在我院诊治的白内障手术后发生眼内炎患者6例(6只眼)的临床资料，年龄61～82岁，平均74岁，男3例，女3例。6例患者在白内障术后1～6 d出现视力急剧下降、眼红、眼痛等临床表现，平均发病时间2.8 d。所有患者除白内障手术史外无其他眼部手术史。所有患者白内障手术均顺利，没有破囊情况，其中巩膜隧道切口2例，透明角膜切口4例；植入的人工晶体(IOL)均为PMMA材质的硬性IOL。6例患者中2例患有高血压，其中1例还合并糖尿病；其余4例患者否认全身疾病史。见表1。

1.2 入院查体 患者入院时视力光感3只眼，眼前手动2只眼，眼前指数1只眼。裂隙灯下检查均可见球结膜混合充血，角膜混浊伴不同程度水肿。前房水混浊，伴前房积脓；虹膜及IOL前均可见纤维素样渗出；眼底呈灰白色反光或窥不见。眼部B超提示不同程度的玻璃体混浊。

1.3 诊断依据 当病原学诊断阴性或没有条件进行病原学诊断时，亦可根据临床表现等依据诊断眼内炎〔1〕。本组根据患者白内障手术史及术后出现的典型眼内炎体征来明确诊断。

1.4 方法

1.4.1 治疗方案的选择 入院后积极完善心电图及全身生化检查，根据患者的全身状态、经济条件及视力，与患者本人及家属进行沟通，告知可以采取的治疗方法及风险利弊，征求患方意见后共同确定治疗方案。

1.4.2 治疗方法 见表1。1例患者(序1)当日行前房冲洗联合结膜下注射妥布霉素20 mg。1例患者(序2)行前房冲洗，联合球内注射万古霉素1 mg+头孢他啶2 mg。1例患者(序3)当日行前房冲洗，球内注射万古霉素1 mg。1例患者(序4)当日给予前房冲洗，联合球内注射万古霉素1 mg，结膜下注射万古霉素20 mg；第1次注药术后的第2天和第5天因前房炎症未见明显改善，再次进行球内注射万古霉素1 mg+头孢他啶2 mg。1例患者(序5)当日进行球内注射万古霉素1 mg，结膜下注射万古霉素20 mg；第1次注药术后的第2天和第5天因前房炎症未见明显改善，再次进行前房冲洗联合球内注射万古霉素1 mg+头孢他啶2 mg。1例患者(序6)当日行半球后注射万古霉素20 mg+结膜下注射万古霉素20 mg，次日炎症未见明显减轻，行前房冲洗和IOL取出术。所有患者进行前房冲洗的灌注液中均加入妥布霉素〔500 ml复方氯化钠+4 mg(4 000 U)妥布霉素〕。

表1 6例眼内炎患者治疗情况

1.4.3 术后药物治疗 术后全身静点头孢呋辛钠注射液；局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，美国Alcon公司)每小时1次点眼；左氧氟沙星滴眼液每小时1次点眼；阿托品膏睡前散瞳；复方托吡卡胺滴眼液每日2次散瞳。

2 结 果

2.1 感染得到控制的依据 患者经治疗后，眼睛疼痛感消失，前房积脓消失，房水细胞明显减少，虹膜及瞳孔区的纤维素样渗出逐渐消失。随访3～6个月，未见炎症复发。6例患者眼内感染均得到控制。

2.2 视力情况 6例患者中有4例(66.7%)出院时视力较治疗前有所提高，玻璃体混浊明显减轻，眼底可见；2例患者(33.3%)与治疗前无明显改善，B超显示玻璃体混浊较入院时有加重，眼底窥不见，因患者全身状况欠佳，建议患者去综合性医院进一步治疗。随访中2例患者均未进行玻切手术治疗，视力无光感，均出现视网膜脱离。

2.3 并发症 2例病情严重患者，虽然治疗后炎症得到控制，但治疗期间每日复查B超显示，在炎症控制的早期，玻璃体混浊有一定程度的减轻，但很快玻璃体混浊会突然加重，可能与炎症导致玻璃体后脱离、视网膜前的炎性渗出扩散所致。2例患者随诊期间出现视网膜脱离。

3 讨 论

细菌性眼内炎根据病原体的感染途径分为外源性和内源性眼内炎。眼科手术后感染是感染性眼内炎的一个重要因素，其中以白内障手术最常见，报道的发生率为0.02%～0.06%〔2，3〕，术后眼内炎一直是眼科医生关注的焦点。随着近年来白内障手术适应证被人为扩大，一旦出现术后眼内炎可能会给患者带来严重的精神打击及眼部伤害。影响细菌性眼内炎预后的因素包括病原体的毒性、感染途径、对药物的敏感程度、患者年龄、眼部状态及有效对因治疗的介入时间等〔4〕。多项研究结果表明，早期诊断、早期治疗是有效治疗细菌性眼内炎的前提条件，治疗越晚，预后越差〔5～8〕。

玻璃体注药术将抗生素直接注入玻璃体内，避免了血-视网膜屏障对于药物的阻碍作用，使药物更迅速、更直接、更广泛地在眼内发挥作用〔9〕。所以早期选用敏感性高、毒性小的抗生素是治疗的关键。美国眼内炎玻璃体切除研究所的研究结果显示，初诊视力≥眼前手动的患者，玻璃体切除术与玻璃体注药术的差异无统计学意义〔10〕。所以，对于初诊视力≥手动的眼内炎患者，玻璃体腔注射抗生素是首选的治疗方法。(1)注射药物是单独使用万古霉素还是联合头孢他啶？感染性眼内炎病原体大多为G+细菌(占90%)，G-细菌约占7%，真菌约占3%〔11〕。多项研究显示G+致病菌对万古霉素敏感，G-的致病菌对头孢他啶敏感〔12〕；应首选抗G+细菌的药物万古霉素等，如用药后病情不能控制或恶化，可改用抗G-细菌的头孢他啶等。也可早期应选用广谱联合用药，兼顾G+菌和G-菌的感染。细菌性眼内炎潜伏期短(<7 d)者，细菌致病力强，多见于金黄色葡萄球菌、G-菌及混合感染〔4〕；潜伏期长(>7d)者，细菌致病力较弱，常见于表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等。所以笔者认为，对于起病急、病情重、年龄偏大的患者，在没有病原学诊断的情况下，应该选用广谱联合用药。(2)是否联合激素？皮质类固醇在眼内炎的应用至今仍有争议〔13〕。(3)是否联合前房冲洗？余洪华等〔14〕认为今早行前房冲洗及万古霉素玻璃体腔注射术是治疗白内障术后早期眼内炎的有效方法之一。笔者认为，前房是感染的前线，前房冲洗可以冲洗出一些致炎因子，同时使前房得到一个暂时干净的环境，有利于第2天评价炎症的消长。当然，前房冲洗也可能顺着前后房压力的改变，将前房内一些致炎因子带入后房，所以灌注液内加入抗生素是有必要的。(4)是否取出IOL？既往文献报道〔15〕白内障术后眼内炎行玻璃体切割术时宜将IOL取出，由于IOL表面可能有细菌残留，且将IOL取出后才能将晶状体囊袋内的细菌及渗出更容易冲洗干净，所以建议最好取出IOL。但也有文献报道〔16〕不取出IOL，术中反复冲洗前房，同样可以控制感染。本组仅1例患者取出IOL，眼内感染虽得到控制，但也不排除是眼内灌注液内抗生素和球周注射抗生素所起的作用。(5)是否全身应用抗生素？1995年美国眼内炎玻璃体切除手术研究组随机试验结果表明：静脉是否使用抗生素对患者视力影响无差异〔10〕。本组术后静点抗生素是因为6例患者中有1例血常规白细胞计数高于正常值，有2例接近正常值。

本组中有3例患者初诊时视力为光感，应该采取玻璃体切割的治疗方案，但其中1例患者因为经济原因，在医患沟通后自愿先采用球内注射抗生素的治疗方案；另外2例患者因年龄偏大、血压偏高、药物降血压无明显效果，其中1例还合并陈旧性心梗，所以，没有进行玻璃体切割手术。笔者认为，对于夜间就诊的眼内炎患者，无论视力如何，在没有监护的情况下，不易冒然采取玻璃体切割手术、尤其对年龄偏大的患者，可以先采用球内注射抗生素的治疗方法，待次日完善相关检查，观察注药的术后情况再考虑进一步的治疗方案。

白内障术后细菌性眼内炎的预后取决于有效抗生素介入的时间，在没有病原学支持的情况下，尽早采用前房冲洗联合广谱抗生素玻璃体腔注射能够有效控制白内障术后细菌性眼内炎，也给病情严重的患者争取了转诊治疗或玻璃体切割治疗的时间窗。玻璃体内注射抗生素直接作用于病原体是较好的给药途径，但眼内感染得到控制后玻璃体混浊仍较重或出现其他视网膜并发症时，还应尽早采取玻璃体切割手术治疗。

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〔2016-07-20修回〕

(编辑 曲 莉)

张 志(1976-)，男，副主任医师，主要从事眼底病和白内障研究。

R771.2

A

1005-9202(2016)19-4869-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.091