潘东峰 蒙加强

(宁夏人民医院急诊科，宁夏 银川 750021)



手术时机选择对老年颅内动脉瘤破裂患者临床疗效及预后的影响

潘东峰 蒙加强

(宁夏人民医院急诊科，宁夏 银川 750021)

目的 探讨不同手术时机对老年颅内动脉瘤破裂患者临床疗效及预后的影响。方法 分析198例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，依据手术时间分为早期(0～3 d手术)44例；中期(4～10 d手术)68例；晚期(>10 d手术)86例，并按入院时Hunt-Hess分级分为Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级亚组133例和Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级亚组65例，采用MRS评分比较不同Hunt-Hess分级患者不同手术期术后状态，并比较不同组间术前再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率。结果 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级亚组中，不同手术时机后MRS评分差异有统计学意义(χ2=8.403，P=0.015)，早期组患者预后优于晚期组(Z=-2.743，P=0.006)。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级亚组中，不同手术时机后MRS评分差异无统计学意义(χ2=3.863，P=0.145)。Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者中，晚期、早期、中期组间术前再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率无统计学差异(均P>0.05)。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者中晚期、早期和中期组脑积水率、脑血管痉挛率均无统计学差异(均P>0.05)；Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者中不同组间生存率差异经Log-rank检验，差异无统计学意义(χ2=0.822，P=0.663)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者中不同组间生存率差异无统计学意义(χ2=0.323，P=0.851)。结论 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级颅内动脉瘤破裂患者早期手术可改善患者预后，晚期手术会增加患者再出血风险，对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者，早期手术可减少患者再出血风险，但是否有利于预后恢复尚需扩大样本量进行研究。

颅内破裂动脉瘤；手术时机；预后；再出血

颅内动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞术是目前防止颅内动脉瘤破裂再出血的主要手段〔1～3〕，但对破裂动脉瘤手术最佳时机的选择仍存在着分歧，对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ级的患者，多主张早期手术，而对于Hunt-HessⅢ级以上，特别是对Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级的患者,早期手术虽可减少患者再出血的发生率,但会因颅内压高及脑肿胀诱发癫痫，增加了手术的致残、致死率〔4～6〕。因此，明确颅内动脉瘤破裂后不同时期手术治疗对患者预后的影响对临床有重要的指导价值。本文对198例动脉瘤手术患者进行随访研究，以明确颅内动脉瘤破裂后不同时期手术治疗对患者预后的影响，为临床选择最佳的治疗时机提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年6月至2012年6月收治的198例老年颅内动脉瘤破裂患者为研究对象，男85例，女113例，平均年龄(62.57±13.46)岁；所有患者均行颅脑CT、数字减影脑血管造影(DSA)检查明确诊断及病变部位、出血量。依动脉瘤位置：前循环133例(67.17%)，其中位于大脑中动脉(MCA)37例(18.69%)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉C1 段(ICA)及前交通动脉(AComA)96例(48.48%)，后循环即后交通动脉(PComA)和大脑后动脉(PCA)65例(32.83%)；出血量按Fisher CT分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级103例，Ⅲ级43例，Ⅳ级34例；病情轻重依Hunt-Hess分级，Ⅰ级43例，Ⅱ级64例，Ⅲ级26例，Ⅳ级39例；Ⅴ级26例；患者中135例行颅内动脉瘤夹闭术，63例行血管内介入栓塞术。

1.2 手术时机 患者基本状况较好，特别是Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级及部分Ⅲ级但病情尚稳定的患者，以及有明显血肿形成的患者尽早手术；Hunt-HessⅣ～V级及部分症状较重Ⅲ级患者先予以保守对症治疗，病情稳定后择期手术治疗。按手术距末次发病的时间，将手术时间分为早期、中期及晚期。早期0～3 d，44例；中期4～10 d，68例；晚期>10 d，86例。

1.3 术前准备及术后处理 所有患者术前均心电监护，绝对卧床休息，保证脑部供血的前提下严控血压，减少外界刺激，限制探视，禁止噪音，给予镇痛、止咳、脱水降颅压、防止脑血管痉挛等治疗，必要时给予通便、抗癫痫治疗。术后予尼莫地平静脉缓推，“3H治疗”，适当脱水治疗等防止脑血管痉挛。

1.4 预后评估 采用MRS评分：0分：完全无症状；1分：无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，日常生活无须帮助；3分：中度残疾，日常生活需部分帮助；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要帮助；5分：重度残疾，日常生活完全依赖他人；6分：死亡〔7〕。0～2分者预后良好；3～5分者预后差。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行方差分析、χ2检验或Kruskal-Wallis H检验。

2 结 果

2.1 一般资料 依据手术时机，早期、中期、晚期手术患者的年龄、性别、Hunt-Hess分级、Fisher CT 分级、动脉瘤位置及手术方法选择无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 不同Hunt-Hess分期患者临床疗效 依据MRS评分，对颅内破裂动脉瘤不同Hunt-Hess分期患者进行预后评估，结果显示，Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者中，不同手术时机后MRS评分差异有统计学意义(χ2=8.403，P=0.015)，进行组间比较发现，早期组与中期组患者预后差异无统计学意义(Z=-1.437，P=0.151)；早期组与晚期组患者间预后差异有统计学意义(Z=-2.743，P=0.006)；中期组与晚期组患者间预后差异无统计学意义(Z=-1.584，P=0.113)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者中，不同手术时机后MRS评分差异无统计学意义(χ2=3.863，P=0.145)，两两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术后并发症发生情况 Hunt-HessⅠ～Ⅲ级患者中，早、中、晚期组术前再出血率、积水及脉血管痉挛发生率无统计学差异(均P>0.05)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者中早、中、晚期组发生术前再出血率、脑积水及脑血管痉挛发生率亦无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表1 不同手术时机颅内动脉瘤破裂患者组间一般资料比较±s)

表2 不同Hunt-Hess分期颅内动脉瘤破裂患者术后MRS评分比较〔n(%)〕

表3 不同Hunt-Hess分期颅内动脉瘤破裂患者术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.4 生存率分析 患者随访观察100 d，Hunt-HessⅠ～Ⅲ级患者中早期组、中期组和晚期组间生存率差异经Log-rank检验，差异无统计学意义(χ2=0.822，P=0.663)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者中不同组间生存率差异无统计学意义(χ2=0.323，P=0.851)。见图1、图2。

图1 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者生存率

图2 Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者生存率

3 讨 论

手术时间窗的选择对颅内破裂动脉瘤的治疗目前仍存在争议，对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ级及部分状态较好的Ⅲ级患者，多建议采用早期手术，Phillips等〔8〕的研究结果显示，出血后24 h进行手术较出血后大于24 h 手术的患者预后更好，本研究结果显示，早期手术在患者疗效改善方面较中、晚期组患者具有优势，延期手术并未增加手术并发症的发生概率。但对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ的患者，因考虑到脑水肿、迟发性脑血管痉挛等因素〔9,10〕导致术中分离暴露困难，手术难度大、风险高，故主张应先行保守治疗，待10～14 d患者病情稳定后再行延期手术，本研究显示Hunt-HessⅣ～Ⅴ患者早期组MRS良好率高于中晚期组，但差异无统计学意义，早、中、晚期的脑血管痉挛发生率、脑积水发生率之间也无显著差异，因此，对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ患者,我们尚需扩大样本量进行结果判定。

关注动脉瘤再破裂出血是手术时机选择时需要考虑的重要因素〔11〕，SAH后的手术时机与术前再出血的可能性显著相关，有研究认为，首次出血后24 h内再出血的风险是2%～4%，14 d 内则升高至20%，而再破裂后患者病死率高达70%以上〔12,13〕，因此，防止术前动脉瘤再破裂是患者治疗成功的关键。本组研究结果显示，Hunt-HessⅠ～Ⅲ级及Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者两均呈现晚期组再出血率及死亡率高于早中期组的特征，但患者生存率无统计学意义，故尚不能明确早期手术是否能改善患者死亡发生，但是早期手术可创造了手术治疗机会，间接避免术前再出血的发生。

脑积水和脑血管痉挛是颅脑动脉瘤手术的主要并发症，也是动脉瘤破裂致残和致死的重要原因〔14〕，本组研究结果中虽未显示早期手术可有效减少脑积水和脑血管痉挛的发生，可能与术中常规行腰大池引流和术后应用尼莫地平维持有关，但早期清除脑内血肿可释放血性脑脊液，防止脑室系统和蛛网膜颗粒的阻塞、减少血液分解产物对蛛网膜颗粒的毒性作用，从而降低术后交通性脑积水的发生率〔15～17〕。

由于此次研究中Ⅳ～V级病例较少，虽分层探讨但研究结果并未表现出明确的统计学意义，因此，进行多中心研究扩大样本量或通过Meta分析明确研究结果将是我们后期的研究工作。我们推荐依据患者病情及医院的具体情况制定个体化的手术方案，对于已有颅内高压、脑疝或脑疝风险患者以及有动脉瘤破裂倾向者应早期手术，对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者也可考虑积极早期手术治疗，而不拘于固定的治疗方案和纠结与手术时机。

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〔2015-02-09修回〕

(编辑 苑云杰)

潘东峰(1977-)，男，副主任医师，主要从事危重症急救研究。

R651.1

A

1005-9202(2016)19-4851-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.082