曹子佩 朱伟智 姚许平 王 钢 刘晓明 陈特磊

(宁波大学医学院，浙江 宁波 315211)



经后腹腔自制单孔通道与传统后腹腔镜治疗T1期肾癌的疗效比较

曹子佩 朱伟智1姚许平1王 钢1刘晓明1陈特磊1

(宁波大学医学院，浙江 宁波 315211)

目的 探讨经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床应用价值。方法 T1期肾癌患者80例，其中应用自制通道行后腹腔单孔腹腔镜肾癌根治术40例，传统后腹腔镜肾癌根治术40例；回顾性分析和比较两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛评分、切口美容满意度、手术并发症及生存率上的差异。结果 两组手术均顺利完成，无中转开放或传统腹腔镜者。经后腹腔自制单孔通道腹腔镜组与传统后腹腔镜组的术后疼痛评分〔(3.63±0.87)分vs(4.52±1.24)分〕、切口美容满意度〔(7.95±0.60)分vs(6.93±1.21)分〕差异显著(P<0.05)。术后随访时间3～40个月，两组患者均未出现肿瘤复发或转移。结论 经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术是安全可行的。与传统后腹腔镜肾癌根治术相比，术后疼痛更轻、切口美容满意度更高。肿瘤治疗的远期疗效仍需进一步长期随访予以验证。

单孔腹腔镜；肾癌根治术；传统后腹腔镜

近年随着手术操作技术以及器械的不断发展，泌尿外科医师为追求更加微创从而使患者受益，出现了单孔腹腔镜技术。Raman等〔1〕首先报道了单孔腹腔镜下肾切除术。此后，单孔腹腔镜技术在泌尿外科得到了广泛的应用。本研究评价经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2014年1月腹腔镜下肾癌根治术80例，其中应用自制单孔通道经后腹腔镜行肾癌根治术40例，传统后腹腔镜肾癌根治术40例。病例选择标准：T1期肾癌患者，无证据表明肿瘤淋巴结转移或侵犯肾静脉；体重指数(BMI)<30 kg/m2；无后腹腔手术史，无其他腹腔镜手术禁忌证；因肿瘤位置大小等无法行保留肾单位手术，或者患者经过权衡考虑不愿意接受肾部分切除术。所有患者术前均经过增强CT检查，临床诊断为肾癌。在术前将不同手术方式的利弊予以充分告知。最后签署手术知情同意书。两组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤大小、肿瘤侧别、临床TNM分期均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术 患者全麻后健侧卧位，升高腰桥。常规消毒铺巾。在腋后线第12肋尖下1 cm处向前做1.5～2.0 cm切口，食指扩张后腹腔，放入自制扩张气囊，充气720 ml，扩张5 min后取出。扩张后延长切口至5～6 cm，放入自制单孔多通道操作器械。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar固定，连接气腹机充入CO2气体，压力10～15 mmHg，放入腹腔镜观察操作空间。在手套的拇指和小指分别放置1个12 mm和5 mm trocar，放入常规腹腔镜操作器械。清除腹膜外脂肪，辨认腰大肌等解剖标志。超声刀沿腰大肌与肾周筋膜间隙分离至膈下，在肾门区域找到肾动脉，充分暴露游离，Hem-o-lok多重夹闭后剪断，在其后面找到肾静脉，游离后，同样用Hem-o-lok夹闭，并剪断。仔细辨别清楚腹膜返折，沿后腹膜与肾周筋膜之间分离，将腹膜推开，显露后腹膜与肾周筋膜的界限，肾周筋膜外游离肾脏腹侧，与背侧相会合，游离肾上极，根据肿瘤位置决定是否保留肾上腺，切除肾上极与膈下筋膜相连部分。游离肾下极，分离出输尿管，在近髂血管水平Hem-o-lok夹闭，然后用超声刀将肾下极连接组织及输尿管切断，将标本置入自制的标本袋，将标本自切口完整取出。另取0.5 cm切口置入肾窝负压引流管。逐层关闭，仔细缝合皮肤切口〔2〕。

1.2.2 传统后腹腔镜肾癌根治术 参照文献〔3〕。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后视觉模拟疼痛量表(VAS)评分、切口美容满意度评分、术中术后并发症和术后病理等临床资料。术后随访3～40个月，观察有无肿瘤复发或转移。

2 结 果

2.1 两组观察指标比较 两组患者手术均顺利完成，无中转传统腹腔镜或开放手术病例。经后腹腔自制单孔通道腹腔镜组与传统后腹腔镜组的术后疼痛评分切口美容满意度差异显著(P<0.05)。两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.2 两组并发症发生率比较 单孔通道腹腔镜组出现2例术后发热，经抗感染治疗后好转。传统腹腔镜组术中出现1例手术器械误伤腹膜，予以修补后继续手术。两组患者术后均无继发出血、切口感染、肠梗阻等并发症。两组并发症发生率无统计学差异(P<0.05)。两组患者术后均1～2 d停止留置导尿，术后1～3 d肠道功能恢复。术后随访3～40个月，无失访病例。患者复查B超和(或)CT均未见肿瘤复发或转移。

2.3 术后病理结果 单孔后腹腔镜组肾透明细胞癌37例，肾乳头状腺癌2例，肾嫌色细胞癌1例；传统后腹腔镜组肾透明细胞癌39例，肾乳头状腺癌1例；切缘均为阴性，病理分期T1M0N0。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨 论

根治性肾切除术是目前局限性肾癌的标准治疗方法。传统腹腔镜下根治性肾切除术已被中国及欧洲泌尿外科临床诊断治疗指南推荐用于治疗临床T1/T2期肾细胞癌〔4〕。然而传统腹腔镜手术仍需做3～5个皮肤切口，会增加穿刺孔引起的切口疝、脏器损伤等并发症发生的机会。单孔腹腔镜减少了穿刺孔数量，并能达到一定的美容效果，更加符合微创理念，是腹腔镜手术的发展趋势。

与传统腹腔镜手术一样，单孔腹腔镜肾癌根治术的手术路径也分为经腹腔和经后腹腔两种。经腹腔途径多采用脐部切口，文献报道及各种经验总结认为其优势在于手术空间较大，但易影响腹腔脏器功能。经后腹腔途径空间相对狭小，对腹腔干扰小，从而减少对腹腔脏器的损伤，并且可更加便捷的寻找并控制肾蒂血管，也更符合国内泌尿外科医生的操作习惯〔5〕。目前虽然已有专门的单孔腹腔镜手术通道套管如Uni-X，R-port和Triport等应用于泌尿外科临床，但其价格昂贵，不利于推广和普及。我们采用的自制单孔器械由2个控制环(内环和外环，内外环均为硬导丝和导丝鞘构成)和8号无粉外科手套组成，组装方便，气密性能良好，可以自由置入常规腹腔镜手术器械，并且不额外增加患者的经济负担。

本研究结果表明经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术与传统腹腔镜肾癌根治术具有相同的安全性和可行性。国外学者Seo等〔6〕的研究也提供了相似的结论。

单孔腹腔镜在减少穿刺孔的同时，因其单孔入路使所有器械几乎成平行关系，导致了“同轴平行-管状视野”的缺陷，从而增加手术难度。单孔腹腔镜应用于临床初期时，研究者们认为其手术学习曲线长，手术时间也相对较长，需要术者具备熟练的腹腔镜操作技术〔7〕。本研究单孔后腹腔镜肾癌根治术手术时间基本与传统腹腔镜手术相当。这可能与以下因素相关：第一，本研究采用经后腹腔入路，解剖结构熟悉，通过后腹壁肌肉和韧带定位肾门寻找处理肾血管，降低了操作难度。第二，自制单孔多通道的橡胶手套具有一定弹力作用，可以增大手术器械的活动范围，从而最大限度减少操作器械的碰撞干扰，有利于组织的分离和牵拉；第三，术中均使用常规腹腔镜器械，不需要额外增加可预弯等特殊器械，缩短新器械的适应时间。这些因素都在一定程度上为术者缩短单孔腹腔镜手术的学习曲线提供了便利。张树栋等〔8〕通过改进自制多通道装置，改良快速寻找肾蒂和腹壁悬吊技术等方法，使单孔腹腔镜手术时间明显缩短。

在开展单孔腹腔镜早期阶段，本研究对于手术患者的选择十分谨慎，本研究患者肾癌全部都是T1期，肿瘤不大，在后腹腔有足够的操作空间。而且将患者的体型也进行一定的限制，避免肥胖的患者，因其腹壁较厚，会限制操作孔的自由度。但随着手术例次和临床经验的积累，单孔腹腔镜手术的适应证正在不断地扩大。目前国外已有学者对于肿瘤大于7 cm，及T2期肾癌患者合并有心肺等基础疾病者实施单孔腹腔镜肾癌根治术的报道，均取得了良好的效果〔9，10〕。甚至，Liss等〔11〕报道了2例局部进展期肾癌伴肾静脉瘤栓形成患者行单孔腹腔镜肾癌根治术和肾静脉瘤栓取出术的经验，2例患者肿瘤大小分别为8.5 cm和8.0 cm，手术时间分别为132 min和171 min，无手术并发症发生，手术效果满意。

通过较长时间的临床实践，本研究进一步论证了经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术的术后疼痛更轻，切口美容满意度更高。由于术后需要对标本的切缘及病理学分期进行准确评估，传统腹腔镜手术通常需要适当延长切口以取出完整的标本。本研究经后腹腔自制单孔通道腹腔镜组充分利用了这一取标本的切口进行后腹腔镜根治性肾切除，减少了传统后腹腔镜手术组的其余2个操作孔切口，术后美容优势显著。Kaouk等〔12〕认为，在术者具有丰富的腹腔镜手术经验，并对患者进行适当筛选的前提下，单孔腹腔镜在术后疼痛控制和切口美容方面的优势比传统腹腔镜更加明显。而那些年纪相对较轻，特别是对于术后体表美观有较高要求的患者可以受益于单孔腹腔镜的美容优势。本研究两组患者随访3～40个月，未见肿瘤复发，均无切口种植转移。但本研究不是随机对照试验，为回顾性分析，且样本量偏小，随访时间较短。经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术的远期疗效还需要大量的前瞻性、大样本随机对照研究和长期随访来加以证明。

综上，在熟练掌握传统腹腔镜手术的基础上，通过较长时间单孔腹腔镜的锻炼和经验积累，单孔腹腔镜手术时间能够基本接近传统腹腔镜手术。通过与传统后腹腔镜肾癌根治术相比，证实经后腹腔自制单孔通道腹腔镜肾癌根治术安全可行，组织损伤小，没有增加外科并发症，在减轻术后疼痛以及提高切口美容满意度上具有优势，是一种值得推广的微创手术方法。其肿瘤治疗远期效果还需要进一步长期随访观察。

1 Raman JD，Bensalah K，Bagrodia A，etal.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy〔J〕.Urology，2007；70：1039-42.

2 朱伟智，王 钢，刘晓明，等.经后腹腔自制单孔通道腹腔镜根治性肾切除术29例报告〔J〕.中国微创外科杂志，2014；14(3)：231-3.

3 马潞林，黄 毅，田晓军，等.后腹腔镜根治性肾癌切除术〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005；26(3)：157-9.

4 Ljungberg B，Hanbury DC，Kuczyk MA，etal.Renal cell carcinoma guideline〔J〕.Eur Urol，2007；51：1502-10.

5 陈志军，李庆文，薛 胜，等.单孔后腹腔镜手术在肾及肾上腺疾病中的应用(附33例报告)〔J〕.中国微创外科杂志，2013；13(2)：158-60.

6 Seo IY，Lee JW，Rim JS.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy：a comparison with conventional laparoscopy〔J〕.J Endourol，2011；25(3)：465-9.

7 孙颖浩，那彦群.单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策〔J〕.中华泌尿外科杂志，2011；32(2)：77-8.

8 张树栋，马潞林，黄 毅，等.经脐单孔腹腔镜肾切除术的技术改进〔J〕.北京大学学报(医学版)，2013；45(4)：579-83.

9 Rosoff JS，Fine RG，Velez MC，etal.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy for large renal masses〔J〕.J Endourol，2013；27(1)：34-9.

10 Springer C，Inferrera A，Kawan F，etal.Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer in patients with increased comorbidities and previous abdominal surgery preliminary results of a single-centre retrospective study〔J〕.World J Urol，2013；31(1)：213-8.

11 Liss MA，Park SK，Kopp RP，etal.Is Laparoendoscopic single-site surgery a viable approach for radical nephrectomy with renal vein thrombus comparison with multiport laparoscopy〔J〕.Urology，2013；82(1)：105-10.

12 Kaouk JH，Autorino R，Kim FJ，etal.Laparoendoscopic single-site surgery in urology：worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases〔J〕.Eur Urol，2011；60(5)：998-1005.

〔2015-03-17修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

宁波市卫生科技项目(No.2011B25)

1 宁波市泌尿肾病医院泌尿外科

朱伟智(1970-)，男，主任医师，主要从事泌尿系肿瘤的临床和基础研究。

曹子佩(1988-)，男，硕士，主要从事泌尿系肿瘤的研究。

R737.11

A

1005-9202(2016)19-4795-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.055