师宏斌 于家兴 于见修 杨晓波 张 超 陈福宝

(宁夏医科大学总医院泌尿外科，宁夏 银川 750004)



腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗老年膀胱癌的疗效及术后并发症

师宏斌 于家兴1于见修1杨晓波 张 超 陈福宝

(宁夏医科大学总医院泌尿外科，宁夏 银川 750004)

目的 探讨腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)治疗老年膀胱癌的效果及术后并发症。方法 老年膀胱癌患者100例，采用LRC治疗的60例患者纳入LRC组，将采用开放式根治性膀胱切除术(ORC)治疗的40例患者纳入ORC组。比较两组的治疗效果及并发症情况。结果 LRC组术中出血量、术后肛门排气时间、恢复进食时间以及住院天数均显著低于ORC组(P<0.05)，而手术时间明显长于ORC组(P<0.05)；LRC组术后并发症总发生率21.67%，显著低于ORC组的47.50%(P<0.05)；两组淋巴结清扫阳性率、手术切缘、术后2年总生存率、肿瘤局部复发及远处转移率之间无明显差异(P>0.05)。结论 LRC治疗老年膀胱癌与ORC具有相似的疗效，但LRC具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。

膀胱癌；腹腔镜；根治性膀胱切除术

膀胱癌(BC)是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，属泌尿系统常见肿瘤之一。对于BC的治疗，开放式根治性膀胱切除术(ORC)是最有效的方法，可有效切除病灶、清除淋巴结，但此方法操作难度高、对患者造成的创伤大、术后并发症多，且BC患者以老年人居多，对于ORC的耐受性较差。随着医疗技术的进步以及微创设备的完善，腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)以微创、术后恢复快等优势被广泛用于BC的临床治疗，但是LRC对于病灶的清除率以及手术安全性一直存在争议〔1～3〕。本研究旨在评价LRC治疗老年BC的效果及术后并发症情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年12月在我院接受治疗的老年BC患者100例，均符合相关诊断标准，并经影像学及病理检查明确诊断，CT检查提示无远处转移；并已排除肝、肾等重要器官严重功能障碍及手术禁忌者。将采用LRC治疗的60例患者分为LRC组，男46例，女14例；年龄60～81〔平均(70.38±5.16)〕岁；单发性肿瘤20例，多发性40例；肿瘤长径0.86～6.69 cm，平均(3.95±1.41)cm；TNM分期：T2N0M0期17例，T2N1M0期12例，T3N0M0期31例；原发性肿瘤21例，复发性39例。采用ORC治疗的40例患者分为ORC组，男32例，女8例；年龄61～80〔平均(71.04±4.98)〕岁；单发性肿瘤15例，多发性25例；肿瘤长径0.88～6.71 cm，平均(4.01±1.52)cm；TNM分期：T2N0M0期12例，T2N1M0期9例，T3N0M0期19例；原发性肿瘤14例，复发性26例。两组一般资料(包括性别、年龄、肿瘤大小、数量、分期等)无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前进行血尿常规、肝肾功能、凝血指标、生化、电解质等检查，完善术前准备，术前72 h开始服用甲硝唑，术前12 h禁食，术前8 h禁水，术前当晚常规清洁灌肠。LRC患者取仰卧位，头低脚高20°～30°，全麻成功后，采用5点穿刺法进行穿刺，第一穿刺点在脐下或脐上边缘，切开法进入腹腔后通过12 mm套管注入CO2气体，建立气腹，气腹压力12～16 mmHg；Trocar穿刺进腹，置入15°腹腔镜；直视下置入其他4个套管，第二和第三穿刺点在左右腹直肌旁、脐下2～3 cm处，插入12 mm套管；第四和第五穿刺点在左右髂前上棘上内方2～3 cm处，插入5 mm套管。在腹腔镜下探查腹腔，检查有无损伤、腹腔内转移。在髂内外动脉分叉附近找到输尿管，沿输尿管形成向下剪开腹膜，用无创抓钳将输尿管提起并向下游离至膀胱壁外，清扫两侧盆腔淋巴结；男性则在腹膜返折最低位稍前上方横切打开腹膜，游离精索输精管，切开Denonvillier筋膜，分离膀胱前与耻骨后间隙，缝扎背深静脉复合体；依次离断膀胱前列腺两侧血管蒂、前列腺尖部尿道，取出切除的膀胱和前列腺；女性则首先分离子宫，根据患者具体情况分离膀胱和子宫，离断膀胱侧韧带，在膀胱颈远端横断尿道，最后取出切除的膀胱。常规行回肠通道术、回肠原位膀胱术或输尿管皮肤造口术。

ORC患者取仰卧位，全麻成功后，于下腹正中位作15～20 cm切口，全面探查脏器情况，行盆腔淋巴结清扫及膀胱切除，把切除的组织有效取出；常规行回肠通道术、回肠原位膀胱术或输尿管皮肤造口术。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术情况(包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、恢复进食时间以及住院天数、淋巴结清扫阳性率等)，统计术后并发症情况(包括肠梗阻、感染、肠瘘等)；随访2年，计算两组患者2年总生存率、肿瘤局部复发及远处转移率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件行t或χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 LRC组术中出血量、术后肛门排气时间、恢复进食时间以及住院天数均显著低于ORC组(P<0.05)，手术时间明显长于ORC组(P<0.05)；两组淋巴结清扫阳性率和手术切缘阳性率无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组并发症情况比较 LRC组术后并发症总发生率21.67%，显著低于ORC组的47.50%(P<0.05)。见表2。

2.3 随访情况 LRC组术后2年总生存率〔58例(96.67%)〕、肿瘤局部复发〔4例(6.67%)〕及远处转移率〔1例(1.67%)〕与ORC组〔37例(93.50%)、2例(5.00%)、1例(2.50%)〕无明显差异(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较±s)

与ORC组比较:1)P<0.05；下表同

表2 两组并发症情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

BC是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国泌尿生殖系统肿瘤首位，在西方国家仅次于前列腺癌位居第二，主要临床表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿〔4〕。BC的发生被认为是多种原因共同作用的结果，包括内在的遗传因素和外在环境因素，其中吸烟和长期接触芳香胺类化学物质是已经确定的BC形成的两大独立危险因素〔5〕。目前，ORC仍是MIBC治疗的金标准，但该术式操作程序复发、难度大，术野深、术中出血量大且容易损伤括约肌等重要组织，尤其是老年患者往往身体素质较差，且多合并多种慢性疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等，对ORC的耐受性不及年轻患者，使得术后恢复慢，并发症多〔6〕。

随着微创观念的深入、腹腔镜技术的完善及医疗设备的改进，LRC已推广逐渐成为BC的重要治疗方式之一，其疗效受到广大医生及患者的认可。与ORC比较，LRC的微创优势及深部操作优势突出，具体表现在以下几方面：(1)手术切口小，仅有4 cm左右，降低手术创伤及术后疼痛感，有利于术后恢复；(2)LRC所需操作空间小，可有效避免对盆底深部重要结构造成不必要的损伤，保护尿道括约肌，保留神经血管束，减少术中出血量；(3)由于切口小，操作时间短，使得肠管的暴露时间大大缩短，对于预防感染、提高机体免疫功能具有重要的价值，同时降低肠粘连的发生率，促进术后肠道功能恢复；(4)在腹腔镜的放大作用下，使得术野更加清晰，可帮助术者清晰地辨析淋巴管、淋巴结肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构，有利于彻底清扫淋巴组织及切除病灶，提高治疗效果。曾蜀雄等〔7〕的研究显示，与ORC比较，LRC可显著减少BC患者的术中出血量、缩短住院时间并降低术后早期并发症的发生；Huang等〔8〕的研究指出，LRC可实现既定的ORC肿瘤标准。本研究结果与上述资料结果一致。

总之，LRC治疗老年BC是安全可行的。但是随访时间较短，其远期疗效需进一步随访确认。目前，LRC仍存在一些问题，如缺乏远期疗效数据支持；对操作技术要求苛刻，术者既要有丰富的盆腔手术经验，同时需具备娴熟的LRC操作技巧等，LRC也有望取代ORC成为BC的首选治疗术式。

1 张建军,苟 欣.腹腔镜下根治性全膀胱切除术与开放手术近期疗效比较〔J〕.中国现代医学杂志,2011;21(4):524-6,528.

2 李炯明,闫永吉.膀胱癌的微创治疗进展〔J〕.临床外科杂志,2013;28(2):82-5.

3 Wan F,Zhu Y,Gu C,etal.Lower skeletal muscle index and early complications in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer〔J〕.World J Sur Oncol,2014;12:4.

4 陆浩源,白先忠,蒙清贵,等.老年膀胱癌腹腔镜膀胱全切除手术疗效分析〔J〕.中国肿瘤,2012;21(5):391-3.

5 白云金,李金洪,魏 强,等.膀胱癌病因学研究进展〔J〕.现代泌尿外科杂志,2014;19(10):693-7.

6 张建春,朱 峰,刘 沛.根治性经尿道气化电切术与开放性膀胱部分切除术治疗老年膀胱肿瘤疗效〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(3):588-9.

7 曾蜀雄,张振声,宋瑞祥,等.腹腔镜下与开放式根治性膀胱切除术后早期并发症的对比研究〔J〕.中华泌尿外科杂志,2015;36(5):333-6.

8 Huang J,Lin T,Liu H,etal.Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer:oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up〔J〕.European Urol,2010;58(3):442-9.

〔2016-03-30修回〕

(编辑 袁左鸣)

2013年中国博士后科学基金资助项目(2013M530880)

1 宁夏医科大学

陈福宝(1955-)，男，主任医师，教授，主要从事泌尿系肿瘤研究。

师宏斌(1969-)，男，硕士，主任医师，副教授，主要从事泌尿外科腹腔镜或泌尿生殖系肿瘤研究。

R73

A

1005-9202(2016)19-4788-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.052