矣方圆 李艳玲 王瑞萍 商秀丽

(中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110006)



椎基底动脉延长扩张症与缺血性脑卒中经颅多普勒超声特点及临床预后

矣方圆1李艳玲1王瑞萍1商秀丽

(中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110006)

目的 探讨缺血性脑卒中患者合并椎基底动脉延长扩张症的血流动力学特点及对临床预后的影响。方法 回顾性分析年龄≥65岁的急性缺血性脑卒中患者239例，依据影像学表现判断椎基底动脉延长扩张症(VBD)，分为VBD组和非VBD组。观察两组血流动力学特点。结果 VBD与非VBD组基底动脉的平均血流速度(MFV)和搏动指数(PI值)差异有统计学意义。两组病后24 h内1、3、6个月美国国立卫生研究所脑卒中量表(NIHSS)评分差异有统计学意义。结论 VBD患者后循环血流速度慢，且动脉搏动减弱。VBD患者在发生缺血性脑卒中时神经功能损伤程度较重，且恢复程度慢。

椎基底动脉延长扩张症；脑卒中；经颅多普勒超声

椎基底动脉延长扩张症(VBD)的临床症状与局部缺血和脑干、颅神经和第三脑室直接压迫相关，包括颅神经损伤，脑积水，脑卒中等〔1～3〕。由于该病主要依靠影像学诊断，且临床症状多不典型，因此在临床工作中多易被误诊、漏诊。关于VBD合并缺血性脑卒中患者血流动力学及预后情况，目前尚无相关研究。本研究分析和总结老年VBD合并脑卒中患者的后循环血流特点及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年10月至2015年9月我院神经内科住院，年龄≥65岁的急性缺血性脑卒中患者239例，经临床及影像学检查确诊，均符合第四届全国脑血管疾病诊断标准〔4〕，为首次发病或既往发病未留有肢体瘫痪等后遗症的再次发病者，其中随访6个月排除脑卒中复发患者。依据影像学检查，符合VBD诊断标准31例为VBD组，男23例，女8例；平均年龄(73.45±5.81)岁；其余208例为非VBD组，男130例，女78例，平均年龄(75.91±7.09)岁。

1.2 方法 收集患者临床资料，记录发病后5 d内的经颅多普勒超声(TCD)检查，由专业的TCD技师操作，检查双侧椎动脉(VA)、基底动脉(BA)的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MFV)，并按照以下公式计算其搏动指数(PI)：PI=(PSV-EDV)/MFV。 收集发病24 h内、病后1、3、6个月的美国国立卫生研究所脑卒中量表(NIHSS)评分。

1.3 影像学评估标准 入选患者均采用飞利浦Intera Achieva 1.5 T超导型全身磁共振扫描仪，定位扫描基线为平行于胼胝体膝部与压部连线。磁共振成像(MRI)检查上获取轴向自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、反转恢复序列T2FLAIR和弥散加权图像。由两名神经内科临床医师在双盲法下确认VBD诊断。参照GENIC研究〔5〕的标准，测量脑桥中部基底动脉，若直径≥4.5 mm评判为扩张；根据基底动脉分叉高度评估延长程度：位于或低于鞍背，0分；低于或平鞍上池，1分；鞍上池和第三脑室底间，2分；达到或高于第三脑室，3分。根据基底动脉走行过程中最边缘点位置评估迂曲程度：位于鞍背和斜坡正中，0分；中线至斜坡或鞍背边缘，1分；斜坡或鞍背边缘至边缘，2分；位于边缘以外或桥小脑角，3分。如果高度≥2级或位置偏移度≥2级且基底动脉直径≥4.5 mm，即诊断为VBD。叠加的节段形、梭形动脉瘤不包括在内。VBD的头颅磁共振血管造影(MRA)半定量诊断标准按照Ubogu等〔6〕标准。①基底动脉直径≥4.5 mm，长度>29.5 mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm即为异常。②椎动脉颅内段直径≥4.5 mm，长度>23.5 mm，即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm，即为异常。

1.4 统计学方法 运用SPSS20.0统计软件进行t检验，多因素方差分析。

2 结 果

2.1 神经影像学表现 VBD组BA分叉高度2级28例，达到3级3例；水平偏移0级2例，1级16例，2级13例，无3级病例。7例存在脑干压迫，无脑积水病例；6例VA入颅后跨过中线与另一侧VA汇合成BA，14例BA跨过中线移位对侧。BA直径平均为(4.82±0.27)mm，左侧VA(LVA)直径平均为(4.08±0.66)mm，右侧VA(RVA)直径平均为(3.51±0.91) mm。见图1。非VBD组中BA分叉高度0级10例，1级118例，2级79例，3级1例；水平偏移0级35例，1级155例，2级18例，无3级病例。无脑干压迫、脑积水及VA入颅后跨过中线与另一侧VA汇合成BA病例，19例BA跨过中线移位对侧。BA直径平均为(3.35±0.60)mm，LVA直径平均为(3.00±0.96) mm，RVA直径平均为(2.74±0.86) mm。

图1 VBD组RVA跨越到左侧(↑)，BA跨过中线(↑↑)

2.2 TCD结果比较 两组BA的MFV和PI差异有统计学意义，见表1。

表1 两组BA、VA的MFV、PI值比较

2.3 临床预后评价 分别比较病后1个月与发病时、病后3个月与病后1个月、病后6个月与病后3个月NIHSS评分的差值，两组差异有统计学意义(P=0.016)，见表2。

表2 两组临床神经功能情况的比较±s)

3 讨 论

VBD既往曾被称为巨大延长的基底动脉瘤畸形、血管曲张样动脉瘤及动脉瘤样扩张等〔1〕。目前根据1 440份MRA记录〔6，7〕，发现VBD整体发病率为4.4%，但在脑卒中人群中发病率可达到12%〔3〕。本研究≥65岁的急性缺血性脑卒中患者VBD的发病率(12.97%)比国外报道〔3,7,8〕稍高，这也符合该病发病在青少年和老年人群中存在双峰的特点〔3,8,9〕。

本研究发现合并VBD的缺血性脑卒中患者BA的MFV慢，PI减弱，可能与颅内动脉扩张存在相关性〔10〕。BA血管延长、管腔迂曲扩张可能对后循环供血存在影响，提示后循环血管储备功能减低，临床预后可能不佳。本研究提示VA血管扩张程度可能未达到引起血流动力学改变程度。有研究〔11〕指出VBD患者双侧VA在汇入BA后有明显的分层现象，在椎基底动脉汇合部血流并不充分混合，VBD可能从该部位开始逐渐向远端扩张。因此推断VBD患者尚处于椎基底动脉迂曲、延长、扩张的病变进展早期。

NIHSS由于其很好的信度和效度〔12〕，目前广泛应用于急性缺血性脑卒中神经功能障碍严重程度的评估〔12,13〕。而Adams等〔14,15〕发现NIHSS评分可很好地对脑卒中预后进行预测，本研究结果表明缺血性脑卒中合并VBD的患者比非合并VBD的患者在疾病早期引起神经功能损伤程度重，推断VBD可能是脑卒中严重程度的独立危险因素。另外，VBD可能与脑卒中预后具有相关性。早期关注VBD患者的血流动力学及影像学情况，对早期评估、早期干预，避免严重致残致死性并发症有一定临床意义。

1 Rahman EA,Trobe JD,Gebarski SS.Hemifacial spasm caused by vertebral artery dolichoectasia〔J〕.Am J Ophthalmol,2002;133(6):854-6.

2 Siddiqui A,Chew NS,Miszkiel K.Vertebrobasilar dolichoectasia:a rare cause of obstructive hydrocephalus:case report〔J〕.Br J Radiol,2008;81(964):e123-6.

3 Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,etal.High-resolution computed tomography of the basilar artery:2.Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review〔J〕.Am J Neuroradiol,1986;7(1):61-72.

4 王新德.脑血管疾病分类(1995)(中、英文)〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):57-8.

5 Dceda K,Nakamura Y,Hirayama T,etal.Cardiovascular risk and neuroradiological profile in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia〔J〕.Cerebrovasc Dis,2010;30(1):23-8.

6 Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a cohort study〔J〕.Neurol Neurosurg Psychiatry,2004;75(1):22-6.

7 Wolfe T,Ubogu EE,Fernandes-Filho JA,etal.Predictors of clinical outcome and mortality in vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography〔J〕.Stroke Cerebrovasc Dis,2008;17(6):388-93.

8 Mangrum WI,Huston JR,Link MJ,etal.Enlarging vertebrobasilar nonsaccular intracranial aneurysms;frequency,predictors and clinical outcome of growth〔J〕.J Neurosurg,2005;102(1):72-9.

9 Pico F,Labreuche J,Touboul PJ,etal.Intracranial arterial dolichoectasia and small-vessel disease in stroke patients〔J〕.Ann Neurol,2005;57(4):472-9.

10 张劲松，王 洪，金友贺,等.经颅多普勒超声对椎基底动脉流速减慢的分析与探讨〔J〕.中国超声诊断杂志，2006;7(7):485-7.

11 韩金涛，乔惠婷，韩 旭,等.椎基底动脉延长扩张症的计算流体力学分析〔J〕.北京大学学报，2015;47(2):302-4.

12 Sun TK,Chiu SC,Yeh SH,etal.Assessing reliability and validity of the chinese version of the stroke scale:scale development〔J〕.Int J Nurs Stud,2006;43(4):457-63.

13 Bruno A,Saha C,Williams LS.Percent change on the national institutes of health storke scale:a useful acute stroke outcome measure〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2009;8(1):56-9.

14 Adams H，Davis P，Leira E，etal.Baseline NIH stroke scale score strongly predict outcome after stroke：a report of the trial of org 10172 in acute stroke treatment (TOAST)〔J〕.Neurology,1999;53(1):126-31.

15 Verro P,Tanenbaum LN,Borden N,etal.Clinical application of CT angiography in acute ischemic stroke〔J〕.Clin Neurol Neurosurg,2007;109:138-45.

〔2015-10-19修回〕

(编辑 苑云杰)

国家自然科学基金项目(No.81100243,81502181);辽宁省科技厅科学技术计划项目(No.2011225020);辽宁省教育厅基金项目(No.L2013296)

1 辽宁省金秋医院神经内科

商秀丽(1971-)，女，博士生导师，教授，主要从事脑血管病、痴呆、影像学研究。

矣方圆(1984-)，女，主治医师， 主要从事脑血管病研究。

R734.05

A

1005-9202(2016)19-4761-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.040