护理服务价格体系现状分析与对策

2016-11-17范珊红王线妮

护理研究 2016年31期

马艳，范珊红，高丽，王线妮

护理服务价格体系现状分析与对策

马艳，范珊红，高丽，王线妮

[目的]分析现有护理服务价格体系的现状，探讨对策。[方法]按照中国行政区域划分随机抽取7个省市，对护理服务项目价格标准进行描述性分析，并将部分项目进行成本回收率的对比。[结果]以2002年《陕西省医疗服务项目价格(试行)》为例，共提取护理相关收费项目68项，仅占全部医疗收费项目的1.7%，80.8%的护理服务项目收费≤20元。将2000年以来国内部分护理项目成本核算研究数据进行汇总，平均成本回收率在62.04%。[结论]护理服务收费项目设置不够合理，护理收费价格普遍低于成本价格；护理服务价格管理滞后，限制了护理质量的提高，影响了护理人力资源的供给及开发。

护理服务；护理成本；价格体系；护理管理；项目收费

护理学作为一门综合性应用学科，具有本学科独特的学术领域和理论体系。加之现代科学技术成果广泛应用于专科护理工作领域，其护理的科学技术含量越来越重。因此，护理服务是一项具有较强的专业性、技术性且需要高度责任心的服务活动。卫生服务价格作为医疗服务的货币表现，必须反映社会物化劳动和生活劳动的消耗。但是，真正体现护理人员技术劳务价值的服务费用在医疗总费用中却低至可忽略不计的程度。据国家物价局调研测算数据显示：医疗服务成本回收率仅为40%～60%[1]。因此，对现行护理服务价格体系进行研究，全面科学评价护理劳动价值具有重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象及资料来源按照中国行政区域划分，除港澳台以外，每区域随机抽取1个省市，通过各政府部门网站公开发布的信息收集最新医疗服务价格标准，包括华东地区(浙江省)、华南地区(广东省)、华中地区(湖南省)、华北地区(内蒙古自治区)、西北地区(陕西省)、西南地区(重庆市)、东北地区(吉林省)。

1.2 研究方法采用回顾性调查的方法，从各省市医疗服务收费标准综合医疗服务类项目中提取与护理相关的收费项目，建立Excel数据库，对相同项目分项汇总，进行描述性统计分析。同时通过维普医药资源系统检索2000年—2009年有关护理成本文献83篇，对相关内容进行荟萃分析。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0进行统计学分析。省市间收费项目价格分布比较采用χ2检验，平均成本价格与收费价格比较采用相关样本非参数符号检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 护理收费项目数量及价格分布以2002年《陕西省医疗服务项目价格(试行)》为例，共提取护理相关收费项目68项，仅占全部3 966项的1.7%，其中吉林省最低，为1.1%，大多数护理服务项目收费低于20元。各省市护理收费项目及价格分布情况见表1。经χ2检验,省市间收费项目价格分布差异无统计学意义(χ2=9.333，P=0.952)。

表1 所调查省市护理收费项目数量及价格分布情况项(%)

2.2 部分护理项目成本核算与收费价格对比将2000年以来国内部分护理项目成本核算研究数据进行汇总，取平均成本价格与上述7省市平均收费价格进行对比，平均成本回收率在62.04%，除清洁灌肠1项收费高于成本外，其他项目成本均收不抵支[2-3]。采用相关样本非参数符号检验发现，平均成本价格高于收费价格(Negative Differences=8，P=0.039)。见表2。

3 讨论

3.1 护理收费项目设置不合理我国医疗服务价格实行高度集中的计划管理体制，统一由省、市级物价管理部门对医疗服务收费实行项目管理。近年来为适应市场经济条件下的医疗卫生事业发展新要求，国家对医疗收费加快了改革步伐，适当增设、提高了一些服务项目的收费标准，如诊疗费、手术费等，以体现医务人员的技术劳务价值。而护理服务价格却多年不变，陕西省实行的医疗收费价格自1991年调整1次，2000年再次调整，其间相隔近10年，而且调整幅度不高，调整面较窄。有许多新开展的项目属无价服务，如生命体征测量、卧床病人床单位的更换、静脉营养液的配制等。陪送检查属于免费服务,而氧气吸入只收氧气费，倒贴材料费；健康教育则倒贴宣教资料成本。总之，跟不上经济发展中其他物价的变化，导致护理服务收不抵支、困难重重。

3.2 护理服务价格普遍偏低，与护理成本差距较大我国公立医院现行的医疗服务收费标准背离价值规律，不按成本定价，难以适应国际化市场竞争的需要。作为缺乏先进仪器、设备的护理服务，其价格与成本相差甚远，从本研究测算的25项护理服务项目成本可以看出，其与实际收费标准相差4倍～30倍。对文献的荟萃分析结果表明：对护理费、注射费等几十个项目进行成本核算，仅计算了人员工资，剔除了财政补助、直接材料消耗及分摊管理费用，上述项目收费价格相当于实际成本的30%～70%。同时我国现行的医疗服务价格重检查、仪器、设备收费，忽视甚至基本不考虑劳动力成本因素，这与市场化运作价值规律相违背。作为以操作性为主的护理工作尤显突出[4]。例如皮试、肌内注射收费仅为每次1.2元～3.0元，根据护理常规要求，完成此项操作需要无菌盘、消毒棉签、毁型机、消毒液、消毒桶等，其成本约为14.17元，大大高出现行收费价格，而劳动力成本为0元。以美国护士行PICC操作为例，其收费价格为1 000美金，消耗品成本占l/3，劳动力成本占2/3[5]。按现行低收费标准致使护理工作收回的费用在医院总收入中比例偏低，影响了护理用具、设施的使用以及人员的配备。不少医院改革中减少护士数量，降低护士奖金分配比例也说明了此问题。

3.3 护理服务价格偏低的负面影响

3.3.1 限制了护理质量的提高由于护理收费与护理成本的背离，医院不但没有在护理服务上获取任何利润，相反，支付给护士的劳动报酬在不同程度上已超过其劳动所得，医院不得不采取减员增效的措施，从而造成护理人员严重不足，护士处于超负荷状态下工作，只能维持低标准的运转，护士职责范围内的工作不能到位，由此产生护理质量滑坡现象[6]。主要表现在：不能按分级护理制度巡视病人、观察病情，部分工作由护工代替，如晨晚间护理、给病人翻身、铺备用床、麻醉床、送病人做检查等。由于护士与护工的文化知识结构和工作技能有着本质的区别，护工的出现正是护理收费与护理成本相背离的结果，最终很难让护理工作做到位，病人也常常表现出对护理过程的不满意。

3.3.2 阻碍了护理学科的发展新的护理服务项目的开展，需要投入大量的人力、物力、财力，但投入后无产出，这势必会影响护理人员的积极性，医院也势必会削减投入资金，导致一种恶性循环。劳务价值是通过收费来体现的，而护理服务的收费总额在整个医疗总费用中所占的比例微乎其微，决定了护士在卫生领域的低地位，并造成了“护士靠医生养活”的错误印象，从而决定了护理学科的从属地位[7]。护士缺编、护理人员的积极性受到打击，投入护理新项目开发的资金不足，最终导致护理学科发展停滞不前。

3.3.3 影响了护理供给的开发目前，我国护士群体的知识结构不合理，护理人力资源的供给严重滞后于社会发展水平。原卫生部颁布实施的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》，提出到2015年全国注册护士总数达到286万人，每千人口注册护士数为207人，仍无法满足社会的需求，这也将制约护理服务的提供。基于我国护理人力资源供给的贫乏，护理专科水平的滞后导致护士的工作仍局限于临床治疗、打针发药和完成常规工作，对于护理供给的开发，是无米之炊、无源之水。随着人民生活水平的提高，健康消费需求的扩大，人们不再满足于疾病的治疗性护理服务，需要病前、病后的保健性护理服务，更期待全面、全程的护理服务。

4 建议

4.1 卫生行政部门主导制定合理的护理服务价格物价、卫生主管部门在确立医疗服务收费项目时应尽可能使开展的医疗服务都有收费项目体现。对暂时不能确定收费标准的新技术项目给予政策上的优惠，让医院有一定的自主权，以鼓励卫生服务行业技术创新[8]。同时，要改变医疗护理收费标准多年不变的管理办法，重视护理劳务价值，适当提高护理技术劳务项目的收费标准，调整护理人力收费价格。遵循价值规律，按护理成本收费，充分考虑到护理服务是一项复杂的技术性工作，根据技术难度、劳动强度和所消耗的时间来制定护理服务价格。同时，根据社会总体物价变动情况进行调控，使护理劳务获得应有的合理的经济效益。

4.2 医院应适度放开特需护理收费目前卫生服务对象的被动性开始转变，病人对护理服务的消费需求因人而异，呈现多层次和多样化。这就要求护理服务的生产和供给必须面向社会多层次的医疗消费需求。如果医院不主动为病人提供优质、高效、低耗、多样和适度的特需护理服务，那么护理服务在某种意义上就失去了必要的价值[9]。特需护理服务是随着社会生产力发展和个人支付能力提高而发展的较高层次的服务。放开护理服务管理权限，建立起适应社会物价变动的护理服务价格调整机制和有效的管理监督机制，是对护理劳务价值的一种高层次的体现，包括病人必用的一些材料也可以根据病人的意愿自由选择，费用可归于其他类，而不纳入医疗保险支出。

4.3 护理管理者和护理科研人员可探索有效的护理成本管理对策我国尚未系统开展护理成本核算，使护理服务价格制定缺乏科学的依据，因此急需开展护理经济理论和实践的研究，提高护理管理效能，加强护理人员的成本意识，使消耗降到最低限度[8]。护理服务收费项目应具体明确，如口腔护理、心理护理、健康教育、生命体征测量等可根据具体实施项目收费。护理成本核算向项目化发展，根据护理服务的直接成本和间接护理计算出总成本，作为制订合理护理价格的依据。制定合理的价格标准，实施合理收费，使护理工作的价值得到真正体现，最大限度地调动护理人员的积极性，提高护理服务质量，让病人真正收益。

[1] 马进,赵明,张云婷,等.护理服务价格扭曲实证研究[J].医学与社会,2009,22(4):25-26.

[2] 董树山,刘兴柱,陈宁姗,等.医院医疗服务成本指数体系的研究[J].中国卫生事业管理杂志,1998,8:409-411.

[3] 季文峰.浅析护理服务低价格的现状及应采取的措施[J].中国护理管理,2004,4(4):22-23.

[4] 陈红,魏先,李花林.20项护理技术服务成本核算对护理价值的体现[J].护理学报,2006,13(16):85-86.

[5] 王绍华.对护理服务价格现状的探讨[J].中国实用护理杂志,2004,20(11上半月版)：61.

[6] 宋雁宾,刘则扬.影响护理操作成本因素的探讨[J].解放军护理杂志,2007,24(10A)：11-13.

[7] 刘则扬.护理成本评估干预研究[J].国外医学:护理管理分册,2002,1:43-45.

[8] 赵淑霞.等级护理收入提高背景下的护理成本分析[J].解放军医院管理杂志,2008,15(5)：494-495.

[9] 潘红英,吕国元.对护理服务价格现状的思考[J].护理学杂志,2001,16(7):429-430.

(本文编辑李亚琴)

Analysis and countermeasures on status quo of nursing service price system

Ma Yan,Fan Shanhong,Gao Li,et al