张钗+张旋

【中图分类号】R730.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.14..02

Mediastinal thymoma induced by pleural effusion 1 cases misdiagnosed as tuberculous pleural effusion

ZHANG Chai*，ZHANG Xuan

（Department of respiratory medicine，Zhuozhou hospital，Hebei Province，Hebei Zhuozhou 072750，China）

1 病例报告

患者，男，23岁，主因“右侧胸痛伴发热4天”入院。深呼吸时出现右侧胸痛，伴中度发热，无畏寒盗汗，偶有咳嗽，少量黄痰，无胸闷憋气。入院查体：T（体温）38.8℃，BP（血压）115/70 mmHg，自动体位，呼吸平稳。周身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度较对侧减低，右侧触觉语颤减低，右锁骨中线第3肋以下叩浊音，右下肺呼吸音较对侧明显减低，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检查：胸部正位片提示右侧肺野可见“D”形密度增高影，边界清，右侧膈肌及肋膈角显示不清，心影轻度右移。胸部B超探查：右侧可见液性暗区，最大深度约10.5 cm，内透声欠清，并可见分隔，左侧胸腔未见液性暗区。血常规：白细胞11.6×109/L、中性粒细胞71.5%。PPD（结核菌素试验）++。

血沉97.0 mm/h。C-反应蛋白132 mg/L。初步诊断为：右侧包裹性胸腔积液（结核性）、急性支气管炎。拟予头孢呋辛钠抗菌、HRZE抗结核治疗。首次行右侧胸腔穿刺术，仅抽出约180 mL深黄色胸水后引流不畅，调节引流管深度及角度仍无液体抽出，化验结果为渗出液、细胞总数610×106/L、白细胞272×106/L（其中单核细胞占40%、多核细胞占60%）、红细胞338×106/L、总蛋白62.5 g/L、葡萄糖0.22 mmol/L、乳酸脱氢酶1817 U/L。胸腔穿刺后行胸部CT检查提示：前中纵隔内可见7.6 cm×5.4 cm囊实性包块，密度不均，CT值：65～19 HU，包膜似不完整，其后方可见圆形或椭圆形囊性低密度影，心包内可见弧形液体密度影，右侧胸腔可见大量积液密度影，肺组织受压膨胀不全，考虑前中纵隔内肿瘤向右后破溃伴纵隔及胸腔积液、心包积液。后转至胸外科，于全麻下行剖胸探查术，术中诊断：纵隔肿瘤，并可见右侧胸腔积液、心包少量积液，术后病理：纵隔胸腺瘤。患者术后恢复良好，术后2个月后复查胸部CT提示胸骨术后改变、右侧胸膜肥厚伴少量胸腔积液、心影未见异常。术后半年随访无特殊不适，复查胸部CT亦未见明显异常。

2 讨 论

胸腔积液是多种病因、多系统疾病引起，往往收治于呼吸内科，其他科疾病易被漏诊和误诊[1]。胸腺瘤主要的病变的位置在纵膈，有一半以上的肿瘤患者病变部位发生在前纵膈，发病年龄无特异性，临床上主要见于中老年患者，本病无任何明显诱因，许多患者到门诊接受治疗的首发症状是重症肌无力，所以早期疾病不宜发现[2]。胸腺瘤是胸腺上皮细胞突变而来，主要病变在纵膈内，其中主要位于前上纵隔，根据细胞病变的类型不同可以划分成淋巴细胞型肿瘤细胞、上皮细胞型肿瘤细胞、混合细胞型及梭状细胞型肿瘤细胞。本病的肿瘤细胞常常为良性细胞，其病理学特点为肿瘤包膜完整，侵袭程度差，但是一旦为恶性肿瘤具有高度的侵袭性，常常为浸润生长班淋巴结转移。通过使用CT检测能够直观的观察到肿瘤位置，大小，以及患者病变的情况，确诊的方式为细胞病理学检测[3]。调查发现，本病肿瘤的良性率为八成。同时发现肿瘤的恶性化的高低也是影响该患者预后的重要因素，同时恶性度较高的肿瘤常常并发的部位在胸膜、肺、心包、大血管等[4]，有学者研究证实，肿瘤细胞常常通过胸膜转移至胸腔，导致腹腔的渗出液增多[5]。胸腺瘤的治疗以外科手术为主，手术方式和临床分期是影响胸腺瘤预后的最重要因素[6]。

鉴别诊断：纵膈胸腺肿瘤导致胸腔积水主要与结核并发胸腔积水进行鉴别。结核导致胸膜积水在临床上发病率较高的一种胸膜疾病，本病主要由结合杆菌引起抗结核疗效明显，所以临床上内科治疗为主。其中胸腺瘤是纵膈肿瘤导致胸腔积液，有一般以上的肿瘤患者病变部位发生在前纵膈，发病年龄无特异性，临床上主要见于中老年患者，本病无任何明显诱因，许多患者到门诊接受治疗的首发症状是重症肌无力，所以早期疾病不宜发现，结核性胸膜炎主要病变是渗出。同时伴有有低温、乏力、盗汗等典型结核表现，发病初期患者无特异性表现，常常为胸痛。随患者病情恶化，胸腔渗出液不断增加，脏层和壁层胸膜的互相摩擦降低，胸痛程度明显缓解，但可出现不同程度呼吸困难。

本例误诊原因分析：（1）思维局限。年轻人若出现单侧包裹性胸腔积液伴有胸痛、发热等不适，多见于结核性胸膜炎伴胸腔积液，胸腔积液为渗出液，胸腔穿刺引流并抗结核治疗有效。主治医生容易思维局限，常见病先入为主，忽视少见病导致误诊。（2）认识不足。纵隔肿瘤伴胸腔积液少见，部分医师对胸腺瘤认识不足，尤其合并胸腔积液时更易误诊。对疾病本身认识及经验不足，重视常见病例，忽视少见病及罕见病，加上影像学方面一定的局限，均易造成诊断困难、误诊[7-8]。（3）相关检查的误导，过分依赖辅助检查。该患者急性起病，年龄偏小，胸部正位片忽视纵隔的详细分析，而PPD试验、血沉、C-反应蛋白等并非结核菌感染的特异性指标。

胸腔积液是呼吸科的常见病，结合病史、症状及体征、检验、胸膜活检、胸部影像、支气管镜、胸腔镜等综合分析，有助于明确诊断。并且加强学习，扩展知识面，注意鉴别诊断，可减少误诊误治，临床医师在处理胸腔积液的患者时，应多角度探究积液的性质以及来源，当出现低热，发炎的积液时应该首先进行结核杆菌的病理实验检查，或者直接进行抗结核杆菌的治疗，当治疗无效时立即进行其他的针对处理，将现有的胸腔积液性质对比恶性胸腔积液的性质进行对比，争取降低误差。

参考文献

[1] 蔡柏蔷.胸腔积液形成新机制[J].中华内科杂志，1999，

38（12）：844-846.

[2] 徐向东，邱立勇.原发性胸腺肿瘤X线片误诊7例分析[J].中国误诊学杂志，2004，4（8）：1311.

[3] 石积会.纵隔巨大胸腺瘤致大量胸腔积液误诊为结核性胸腔积液[J].临床误诊误治，2008，21（3）：27.

[4] 王永兴，江 玲，曹家月，等.胸腔内甲状腺误诊为胸腺瘤1例[J].中国误诊学杂志，2001，1（3）：471.

[5] 庄 强.胸腺瘤65例CT分析[J].中国误诊学杂志，2007，

7（15）：3598.

[6] 刘丽江.恶性胸腺瘤误诊为结核性胸膜炎1例[J].兰州医学院学报，2003，29（3）：35.

[7] 曲士杰，白鹤龄.胸腺瘤误诊为肺癌2例分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（17）：220.

[8] 王 鑫.纵隔肿瘤误诊为包裹性胸腔积液2例分析[J].2011，24（7）：365.

本文编辑：吴宏艳