高海军，陈光，王浩，伊正甲（天津市第一中心医院放射科，天津 300192）

目前的文献报道显示，肝移植胆管吻合口狭窄的发生率为2.5%～13%［1-3］。肝移植术后早期的胆管吻合口狭窄多与吻合技术相关，包括供、受体胆管不匹配，胆总管直径过细，胆管过长、过短等。术后晚期胆管吻合口狭窄的主要原因是吻合口纤维化、瘢痕或缺血［4-7］。晚期狭窄病变严重的纤维化，使得经皮治疗过程非常困难，尤其是狭窄的复发率较高［5-7］。传统的治疗方法是采用普通球囊扩张狭窄病变1～3次并留置引流管支撑引流，其疗效不尽如人意［5-9］。

切割球囊、冷冻球囊和支架等新技术为经皮经肝治疗肝移植术后吻合口狭窄获得更好的治疗效果提供了希望［10-11］。肝移植术后应用切割球囊扩张治疗胆管吻合口狭窄的安全性、有效性及术后胆瘘和出血等问题备受关注。本研究的目的是对切割球囊结合普通球囊技术在治疗肝移植术后胆管吻合口的安全性、有效性进行评估和总结。

1 材料和方法

1.1 患者资料：回顾性分析2014年10月—2015年10月天津市第一中心医院应用切割球囊联合普通球囊扩张肝移植术后单纯胆管吻合口狭窄/闭塞患者10例，其中男性8例，女性2例；年龄为34～64岁，平均（50.8±9.89）岁。本研究不包括小儿患者和非胆管吻合口狭窄患者。胆管造影证实为单纯胆管吻合口严重狭窄。临床表现：碱性磷酸酶升高5例；胆红素升高3例，均以直接胆红素升高为主；大便陶土样变1例，大便颜色间断变浅2例。

1.2 介入治疗方法：具体治疗方法见图1。

图1 介入治疗方法流程图

1.3 切割球囊：切割球囊是非顺应性球囊，球囊表面有4个刀片，刀片长度为2 cm，深度为0.127 mm。切割球囊直径为5～8 mm，杆长135 cm，与0.457 mm导丝同轴。切割球囊扩张时需要缓慢加压，使其刀片与病变部位胆管壁充分接触，其标准压力为6个大气压，最大承受压力为10个大气压。抽瘪球囊时亦应缓慢回抽，这样可使刀片进入球囊凹陷处，避免撤出时损伤正常胆管或刀片脱落至胆管内。为了术者和患者的安全，当球囊在患者体外时应仔细检查球囊的完整性。由于该球囊具有4个刀片，所以球囊旋转小于90°才能够切到8个切口。切割球囊直径应不超过正常主胆道（较细侧），以免损伤胆管。

1.4 狭窄定义及效果判定：胆管吻合口较两端胆管狭窄程度大于50%被定义为胆管吻合口严重狭窄。胆总管-胆总管吻合或右肝管-肝总管吻合两端胆管直径不匹配， 以胆管较细的胆管作为参考。

参照Sung等［11］报道，并结合本研究中病例的特点，根据胆管造影表现及肝功能指标，疗效判断标准分为：① 治愈。胆道梗阻解除，引流管拔除，拔管后患者临床症状消失的维持时间≥6个月。② 好转。引流管不能拔除，但患者症状改善，黄疸指标（胆红素总量或直接胆红素）较介入术前下降幅度≥30%，且下降维持时间≥3个月；或拔管后6个月内再次出现胆道梗阻。③ 无效。引流管不能拔除，黄疸指标下降幅度＜30%或继续上升，或下降幅度≥30%但持续时间＜3个月。

1.5 术后随访和统计学分析：所有患者随访至2016年2月，随访时间为5～16个月。患者带管3～4个月行胆道造影及肝功能检查，如肝功能正常且胆道造影胆管吻合口消失则拔管，否则更换引流管。对患者的临床资料、影像随访资料、介入治疗的并发症、患者预后等情况进行观察。

2 结 果

10例患者中5例为亲体肝右叶肝移植（右肝管-肝总管吻合），5例为尸肝全肝移植（胆总管-胆总管吻合）。10例患者中9例经皮经肝胆管引流术（PTBD）入路，1例经T管窦道入路。胆管吻合口狭窄时间为肝移植术后3个月至10年6个月。6例首次通过狭窄或闭塞后即采用切割球囊结合普通球囊扩张，带管3～4个月后拔管；2例在普通球囊扩张1～2次复发后采用切割球囊扩张，分别带管5个月和6个月后拔管；1例亲体肝右叶肝移植术后3个月就出现胆管吻合口狭窄，经普通球囊扩张，留置引流管，带管18个月后拔管，拔管后6年再次发生胆管吻合口闭塞，然后经皮穿刺右前支及右后支肝管后仍未能通过胆管闭塞段，分别留在8F引流管行外引流，术后2周再次尝试仍未能通过，然后结合经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）指引、导向，经PTBD入路导丝导管导入至受体胆总管，以切割球囊结合普通球囊扩张胆管吻合口狭窄段，并分别留置10F引流管，带管6个月后拔管；1例二次肝移植术后患者，术后3个月出现胆管狭窄经反复球囊扩张和留置引流管支撑引流，带管近3年才拔管，但拔管后2年再次出现胆管狭窄，经PTBD入路以普通球囊进行扩张治疗，但是狭窄仍复发，然后以切割球囊扩张，狭窄仍复发，至今带管12个月仍未拔管，具体情况见表1。

切割球囊平均直径为6.11 mm（5～8 mm），传统球囊平均直径为8.44 mm（7～10 mm）。同一次扩张传统球囊均大于切割球囊。图2为病例5，肝移植术后胆管吻合口闭塞胆管造影图，经6 mm切割球囊扩张后再应用10 mm球囊扩张。

切割球囊结合普通球囊扩张胆管吻合口狭窄的技术成功率为100%。临床成功率为90%（9/10），其中1例患者带管12个月复查胆管吻合口仍狭窄，继续带管支撑引流。9例成功拔管患者的带管时间为3～6个月，平均带管时间为（4.33±1.22）个月。

10例患者切割球囊结合普通球囊扩张术后随访时间为5～16个月，其中1例患者普通球囊多次扩张后仍复发，联合切割球囊扩张后再次复发，至今带管。术后随访过程中1例出现引流导管移位，未出现大出血，气胸，感染等严重并发症。

3 讨 论

肝移植外周胆管狭窄（非吻合口），尤其是肝内胆管狭窄，本质原因是缺血或胆管炎［6-9，13-14］。胆管吻合口局部纤维化在胆管吻合口狭窄中并不是非常常见（占初始病变11%，占复发病变的27%），但是经皮治疗球囊扩张治疗易于复发，且治疗周期长［5-6］。切割球囊、冷冻球囊和支架等新技术可能提供更好的治疗结果［10-11］。虽然切割球囊联合普通球囊扩张胆管狭窄失败率减低［10-11］，但是其安全性和中长期通畅率还有待进一步观察。肝移植术后胆管吻合口狭窄球囊扩张的结果变化较大，长期成功率 33% ～ 73%［1-3，7，14］，带管时间较长，平均为17.6个月（2～72个月）［15］。另外，复发的胆管吻合口狭窄再次球囊扩张较初次球囊扩张更加困难（2.5倍），可能因为反复胆管损伤导致局部纤维化和瘢痕加重［5-7］。本组中有2例患者初次胆管吻合口狭窄经普通球囊扩张，置管支撑引流治愈后狭窄复发，经切割球囊扩张后，1例狭窄完全消失并拔管，另1例仍有狭窄复发，至今仍带管。本组9例成功拔管患者带管时间为3～6个月。本组患者虽获得较为满意结果，但是观察时间尚短，需进一步观察其长期通畅率。

表1 10例患者基本情况及介入治疗情况

图2 为患者5，a：经PTBD穿刺后造影显示肝内胆管扩张，受体侧胆总管未见显影；b：尝试通过吻合口未成功，然后于右前支及右后支肝管分别留置8F引流管；c：ERCP尝试通过吻合口亦未成功，但进入1小胆道分支；d：通过ENBD管指引通过闭塞段，并以切割球囊和普通球囊扩张吻合口闭塞段；e：扩张后可见胆管吻合口通畅，无狭窄；f：术后3个月造影复查狭窄无复发。

本组研究中4/10病变使用旋转切割球囊技术。本技术的两个难点是：第一，由于球囊没有被完全抽瘪或胆管迂曲，可能导致球囊或球囊导管被束缚，球囊导管选择的角度与球囊旋转角度不符，使得球囊不能被旋转至小于90°。第二，理论上旋转球囊可能导致刀片嵌入同一球囊壁内。再扩张之前，充分放大视野以确定切割球囊的旋转可以避免以上两个技术问题。本研究最重要的结果就是切割球囊联合普通球囊扩张胆管吻合口狭窄的安全性。而事实上，10例患者在扩张中未遇到严重相关并发症。然而4例球囊扩张时出现轻度的胆道出血。另外，切割球囊表面有血存在，但这并不是不良的预后指标，因为他提示胆管吻合口有丰富血供，反而可能是长期通畅的一个好的预示指标［7］。

总之，切割球囊联合传普通囊扩张胆管吻合口狭窄是安全的，没有严重的相关并发症发生。成人肝移植术后胆管吻合口狭窄，切割球囊结合普通球囊扩张技术获得了较好的结果，但是其是否会提高中长期通畅率尚待进一步随访观察。