张锡兰　吴岳平



动态心电图在睡眠呼吸暂停综合征筛查中的应用价值

张锡兰吴岳平

目的探讨动态心电图在睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndeome,SAS)筛查中的应用价值。方法选择有不同程度睡眠鼾症的121例患者进行动态心电图检查。采用DMS公司的第二代SAS初筛技术，同步提取动态心电图与呼吸波，并同步对患者行多导睡眠图(polysomnography，PSG)检查，进行阳性率比较。结果121例患者中，PSG阴性40例、阳性81例，阳性患者中轻度25例、中度42例、重度14例。动态心电图检查阴性46例、阳性75例。动态心电图与PSG监测出的阳性患者72例相吻合。其中，两者对中、重度患者诊断的阳性率一致，但对于轻度患者动态心电图检出率偏低，并出现假阳性现象。动态心电图对中、重度SAS的阳性检出率明显高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论动态心电图是简便、实用和可靠的检测SAS的方法，对该病有较好的筛查效果，可用于临床诊断。

动态心电图；睡眠呼吸暂停综合征；呼吸波

睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。SAS能引起白日嗜睡、精神萎靡，导致认知功能障碍，以及心、肺、脑血管等器官的并发症(如各种心律失常，包括三度房室阻滞、室性心动过速、室颤等恶性心律失常)，增加特定职业的职业风险，甚至可引起夜间猝死[1]。临床上多导睡眠图(polysomnography，PSG)虽然是诊断SAS的金标准，但由于需要患者留院，导致医疗费用增加，且医院检测病床有限，无法对人群进行大面积筛选。目前应用心电图推导呼吸曲线技术和心率变异性两种方法，对SAS患者进行定量、定性初步筛选已取得了令人瞩目的进展，这些技术是在动态心电图检测的基础上附加的新功能[2]。而动态心电图是一种相对简单、费用低廉的检查。本文通过与PSG的对比分析，探讨动态心电图在SAS筛查中的应用价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月至2015年10月我院呼吸科门诊有不同程度打鼾症状的患者121例，并符合以下条件：肥胖、睡眠时鼾声响亮、反复发生呼吸暂停并憋气而觉醒、白天嗜睡、疲劳等。其中男72例，年龄(50±15)岁；女49例，年龄(48±12)岁。

1.2研究方法

1.2.1动态心电图检查动态心电图应用美国DMS公司12导联动态心电记录仪检测并用系统分析软件进行分析。用酒精擦拭受试者皮肤，再在电极粘贴部位使用特定砂纸处理皮肤，去除皮肤表面的异物，以减少心电干扰，胸部多毛发时用刀片剃除。同时，连续记录心电图与呼吸波(图1～图4)。

1.2.2多导睡眠分析仪采用北京明思公司生产的16导SM2000多导睡眠分析仪，于我院呼吸科睡眠监测病房对检查对象进行夜间>7 h的监测。连续同步描记脑电图、眼电图、肌电图、心电图，监测呼吸运动、氧饱和度、呼吸气流、鼾声等10余项指标。

1.3统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件包建立数据库，并进行统计分析。采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%。

2　结果

多导睡眠分析仪检查结果显示，121例患者中，阴性40例，阳性81例，阳性率为66.94%；其中轻度25例，中度42例，重度14例。动态心电图检查结果显示，121例患者中，阴性46例，阳性75例，阳性率为61.98%，见表1。

比较动态心电图与多导睡眠图检出的不同程度SAS的阳性率，得出轻度、中度、重度SAS的动态心电图与多导睡眠图阳性符合率分别为76%、100%和100%。动态心电图对中、重度SAS的阳性检出率明显高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

呼吸暂停时，心率变慢；呼吸恢复时，心率变快

图2　部分SAS患者发作时在心率趋势图上无明显变化

图3　心率周期性变化和呼吸波同步暂停与恢复

图4　呼吸波用于检测无显著心率周期性变化的SAS患者

动态心电图PSG阴性PSG阳性轻度中度重度阳性3194214阴性37600

动态心电图诊断SAS的敏感性为92.6%(75/81)，特异性为92.5%(37/40)

3　讨论

SAS是以睡眠时呼吸暂停及呼吸浅慢、胸腹活动增强、严重打鼾为特征的一种疾患。由于该病均在睡眠时发病，因而常被患者忽视而不能被及时发现。而其中的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(obstructive sleep apnea or hypopnea syndrome，OSAHS)不仅会引起白天嗜睡、精神混沌，认知功能障碍，心、肺、脑血管等器官的并发症和某些职业工作的危险性，严重危害公众健康，还可引起恶性心律失常，甚至夜间猝死。

SAS目前被公认为心血管事件的独立危险因素[1-2]。如果能早期诊断、及时治疗，便可以消除症状、减少并发症、提高患者的生活质量。多导睡眠分析仪(PSG) 是目前诊断SAS 及疗效判断的金标准，PSG检查通过对夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，可以了解打鼾者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停的最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度，但此项检查需要在医院监测室里进行，还需要安装更多的电极及装置，一般只记录一个导联的心电图来识别基本的心电图异常。由于我国仅在大医院开展此项检测，严重限制了SAS患者的检出。而动态心电图对SAS患者进行初步筛选目前仅在个别医疗单位开展。

多年前就有研究者提出用第一代睡眠呼吸暂停综合征初筛技术筛选SAS，主要通过心率变异指标评价心脏交感神经张力及睡眠呼吸暂停发作间期的变化[3-9]，通过危险度指示用于筛选可疑的SAS患者(图1)，但是有部分SAS患者发作时在心率趋势图上周期性变化并不明显(图2)。因此使用单一的心率周期性变化的指标来初筛SAS，会有较多患者被漏检。故DMS公司引入了一个新指标来提升初筛的准确率，这个指标就是呼吸波，即第二代睡眠呼吸暂停综合征筛查技术。动态心电图检查时，经体表记录的心电图既受电极与心脏相对位置变化的影响，又与经胸电阻抗密切相关。伴随呼吸运动胸廓的张弛，可记录电极与心脏相对位置的改变，而随呼吸运动，肺含气量的变化也使胸电阻抗发生相应改变，这些改变引起记录心电图QRS波振幅的上下波动，呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停[10]，再加上DMS公司的DMS EGR技术，便可在动态心电图上同时提取心电图与呼吸曲线：首先根据呼吸曲线趋势图找出异常部分，然后逐段分析，更加准确地观察呼吸波的变化，从而判断睡眠呼吸障碍。同时，呼吸暂停引起胸腔负压下降，通过影响血流动力学进而导致一系列心律失常，每次呼吸暂停时导致交感、迷走神经严重失衡，表现为暂停的早期迷走神经兴奋，终末期由极度兴奋随呼吸恢复突然转变为交感神经兴奋，从而影响心肌的电生理。此外，暂停时动脉血氧含量与心肌氧的需求之间的不匹配可导致暂时性心肌缺血，致心肌受损。动态心电图可同时检测心律失常及心肌供血。

本文收集我院呼吸科门诊121例不同程度打鼾患者同步行动态心电图及PSG检查，经过二者结果的对比分析发现，我院动态心电图诊断SAS的敏感性为92.6%，特异性为92.5%，其中经PSG确诊的中、重度睡眠呼吸暂停患者的敏感性为100%，相比于轻度患者，差异有显著统计学意义。动态心电图假阴性的原因可能与患者症状较轻、呼吸波形不明显、患者改变睡眠环境、睡眠质量差等因素有关。假阳性主要受噪音和干扰信号的影响，对皮肤处理和电极稳定性的要求很高。

4　结论

由于PSG无法对人群进行大面积筛选，只能等患者出现明显症状后才会进行诊断，但这往往已经太晚。动态心电图简单方便，无须添置新的设备，对患者的生活和睡眠影响很小，检查费用也未增加，患者的顺应性良好，同时可对各种心律失常做最全面的记录和分析，可以对大量人群进行SAS的普筛，可疑患者可送呼吸科进行PSG监测以进一步确诊。

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Application value of ambulatory electrocardiography examination in screening sleep apnea syndrome

ZhangXi-lan,WuYue-ping

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

ObjectiveTo investigate the application value of ambulatory electrocardiography(AECG) examination in screening sleep apnea syndrome(SAS). MethodsAECG examination was performed on 121 patients with different degrees of sleep snoring. AECG and respiratory waves were extracted synchronously with second-generation SAS initial screening technology by DMS Company. Meanwhile, polysomnography(PSG) examination was performed on the patients and positive rate was compared. ResultsIn 121 enrolled patients, PSG examination reported 40 negative cases and 81 positive ones including 25 with mild SAS, 42 with moderate SAS and 14 with severe SAS. AECG examination found 46 negative cases and 75 positive ones. There were 72 cases found positive both in AECG examination and PSG monitoring. The diagnostic positive rate of AECG and PSG were coincident for patients with moderate and severe sleep snoring. However, the detection rate of AECG was comparatively lower in patients with mild sleep snoring, and false positive phenomenon was observed. For moderate and severe SAS patients, the positive detection rate of AECG was significantly higher than that of mild cases, with statistically significant difference(P<0.05). ConclusionAECG is an easy, convenient, practical and reliable method to detect SAS. For its great effect in screening SAS, AECG can be recommended for clinical diagnosis.

ambulatory electrocardiography; sleep apnea syndrome; respiratory waves

361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院心功能科

张锡兰，主治医师，主要从事心电图的相关研究，E-mail：490464545@qq.com

吴岳平，E-mail：daniu0322@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.012

2016-04-11)(本文编辑：李政萍)

R540.41

A

2095-9354(2016)05-0355-04